Fördjupningar

Analklåda är ett symtom och beror på att tarminnehåll läcker ut och skadar hudens barriär.  Bakomliggande orsaker kan vara hemorrojder, analprolaps, fistel, fissur, diarré, övervikt, vaginal flytning, candida, springmask och intensivt tvättande.

Behandling

God men inte överdriven hygien, huden ska hållas torr. Behandla eventuellt med hydrokortisonkräm under en begränsad tid. Hudläkare konsulteras vid svårare eksem.

Analstenos är en förträngning av ändtarmsöppningen. Medfödd analstenos är ovanligt och är då oftast en analatresi som ska behandlas på barnklinik. En förvärvad analstenos ses oftast efter hemorrojdoperationer, abscesser eller fisteloperationer. Dessa kan göra att ärrbildning med fibros av analkanal uppstår, vilket leder till en förträngning.

Behandling 

Mjuk avföring, bulkmedel, fingerdilatation eller gummidilatorer, eventuell operation.

Bidragande orsaker till avföringsläckage hos äldre kan vara:

• Lägre vilotonus – svaghet-atrofi interna sfinktern vilket kan ge passiva läckage.
• Sämre knipförmåga - svaghet externa sfinktern och bäckenbotten (mer urge).
• Sämre rektal sensibilitet.
• Ökad volym för att känna tömningsbehov.
• Obstipation och omgivningsfaktorer som immobilitet.
• Sjukdomar som demens, stroke, diabetes, anal-rektal prolaps.
• Läkemedel som kan ge diarré (laxantia, Metformin, Simvastatin, antibiotika, antacida).
• Brist i kosthållning, oregelbundna måltider, äter för lite, äter för mycket socker.

Vad är förstoppning?

Förstoppning är ett symtom, inte en sjukdom. Ordet förstoppning betyder olika saker för olika personer. Det kan vara en känsla av att avföringen är hård, att känna sig uppblåst, att ha buksmärtor, att det är svårt att få ut avföringen eller att inte tömma regelbundet. Det kan vara en ständig känsla av ofullständig tömning som gör att man behöva sätta sig på toaletten och tömma orimligt många gånger per dag.

Undersökningar visar att en av fem personer känner sig förstoppade. Det är mer vanligt att äldre känner sig förstoppade än yngre.

För det mesta beror förstoppning på ett funktionellt problem (hur tarmrörelserna fungerar, eller hur tarmen tömmer sig). Mer sällan beror det på någon underliggande sjukdom .

Följande varningssignaler i samband med förstoppning ska alltid utredas av läkare:

• Blod i avföringen
• Viktnedgång
• Slemtillblandning i avföringen
• Aptitlöshet
• Buksmärtor
• Smärta i samband med tömning och plötsligt ändrade avföringsvanor

Förstoppning är ett vanligt debutsymtom vid tjocktarmscancer.

Sjukdomar som kan ge förstoppning

• Endokrina och metabola sjukdomar: Diabetes mellitus, hyperkalcemi, hyperparatyreoidism, hypotyreoidism, uremi
• Muskelsjukdomar: Amyloidos, dystrofia myotonica, sklerodermi
• Neurologiska sjukdomar: Ryggmärgsskada/tumör, Parkinsons sjukdom, multipel skleros, Hirschprungs sjukdom, missbildningar, megacolon, megarectum, cerebrovaskulär sjukdom, autonom neuropati
• Psykiatriska sjukdomar: Ångest, depression, somatiseringssyndrom (övergrepp)
• Strukturella: Analfissur, analstriktur, hemorrojder, kolonstriktur, inflammatorisk tarmsjukdom, koloncancer, anal/rektalprolaps, rectocele
• Övriga: IBS (irritable bowel syndrome), graviditet

Medicinsk definition av förstoppning (ROME IV kriterier)

Minst två av nedanstående kriterier:

1. Avföring mindre än tre gånger per vecka.
2. Hård avföring oftare än1/4 av avföringstillfällena.
3. Uttalad krystning oftare än ¼ av avföringstillfällena.
4. Känsla av ofullständig tömning oftare än ¼ av avföringstillfällena.
5. Känsla av anorektal blockad oftare än ¼ av avföringstillfällena.
6. Hjälper till manuellt (plockning, stöd i perineum/vagina) oftare än ¼ av avföringstillfällena.

Ovanstående förutsätter tre månaders besvär under senaste året, att man inte uppfyller IBS kriterier samt att diarré inte förekommer.

För att förbereda musklerna är det bra att göra cirkulationsövningar på morgonen innan du går upp. Det ökar blodcirkulationen och kan även sätta igång tarmen och på så sätt underlätta tarmtömningen.

Friska äldre har samma passagetid (kolon transittime) som  yngre. Orsaker som kan bidra till tömningsbesvär hos äldre kan vara:

• Äldre människor har svagare bukmuskulatur och svårare att krysta.
• Fysiska hinder som gör det svårare att sitta bekvämt på toaletten.
• Immobilitet, för litet vätskeintag, brist i kosthållning och lågt fiberintag.
• Sjukdomar som Parkinsons sjukdom, diabetes, depression, demens, stroke, hypotyreoidism, lågt kalium och högt kalcium.
• Läkemedel som kan ge förstoppning (järn, kalcium, antikolinergika, analgetika, antidepressiva, kalciumblockerare).

Mindre skydd för avföringsläckage: Skydd med kolfilter. Innehåller kolfilter som eliminerar lukt. Finns i två storlekar

Större skydd för avföringsläckage. Skyddet har barriärer som samlar upp avföringen. Användbart vid diarrétillstånd.

Triangelformade skydd: Avsedda för män med urinläckage och kan med fördel även användas vid avföringsläckage. Man vänder då skydden och sätter det vid stjärten istället.

Analpropp: Propp som appliceras in i ändtarmen där den utvidgar sig. Den klarar lös avföring och släpper igenom luft. Utprovning av storlek och användarinstruktion ska föregå förskrivning.

• Gynekologisk och/eller kirurgisk operation med syfte att stärka/stabilisera bäckenbotten
• Rectalprolaps-operation
• Sfinkterplastik/perineorafi, bakre vaginalplastik, rektalprolaps.
• Injektionsbehandling i analkanalen med olika volymsexpanderande substanser.
• Sakral neuromodulering av pacemaker med elektroder som förs in i korsbenet för att påverka nervfunktion till bäckenbotten.
• Antegrad irrigation lavemang via appendiko/cekum-stomi.
• Gracilisoperation – muskeltransposition.
• Stomioperation.

Kostråden utgår mest från beprövad erfarenhet och till en viss del från forskning. Vad som hjälper kan variera. Därför är det bäst att pröva sig fram vad som fungerar.

Erfarenheter

Fullkorn kräver mycket vätska för att göra avföringen mjuk. För lite vätska leder till hårdare avföring. Fibrer från frukt och grönsaker är däremot bra då de tillför egen vätska.

Vanlig drickmjölk kan ge problem med magen som hård eller lös avföring, gaser och smärtor. Man kan prova att ta bort vanlig drickmjölk från maten under 1-2 månader. Blir det bättre, men inte helt bra kan man prova att ta bort all mjölk ur kosten. Detta kan göras i samråd med läkare, dietist eller kostrådgivare. Utvärdering av resultatet sker då efter ca en månad.

Exempel på bra mat vid förstoppning:

• Kiwi
• Päron
• Plommon
• Mogen banan
• Rotfrukter (helst wokade)
• Grönsaker
• Messmör
• Oliv- / rapsolja
• Fiberprodukter
• Surdegsbröd
• Jästa grönsaker
• Färska blåbär
• Probiotika (Actimel, Verums hälsofil, Proviva etc)
• Pasta med durumvete

Vid förstoppning undvik:

• Mjölk
• Ris och mannagryn
• Vitt mjöl
• Rivet äpple
• Blåbärssoppa
• Morotspuré
• Te (ej grönt te)
• Omogen banan
• Mycket råa rotfrukter

Vad säger forskningen?

Att öka vätskeintaget vid en funktionell förstoppning har inte visat sig ha tillräckligt effekt för att kunna rekommenderas. Däremot gäller att normalisera vätskeintaget. . Fiberintaget ska inte vara överdrivet. För mycket fiber kan också göra avföringen för hård.

En regelbunden måltidsordning med tre huvudmål och mellanmål däremellan är gynnsamt för den gastrokoliska reflexen. Att hela tiden småäta startar inte den gastrokoliska reflexen på samma sätt som en normal portion mat gör. (1).

Probiotika kan ha positiv effekt på avföringskonsistensen. Det är däremot inte fastställt vilka bakterier som är gynnsamma och hur mycket av dessa som behövs för en positiv effekt. Probiotika finns i många mejeriprodukter samt i droppar och tabletter som går att köpa på apoteken.

Fettet i kosten ökar tarmens rörelser efter måltid vilket kan vara till nytta vid förstoppning.

Referenser

1. Norton, C & Chelvanayagam, S. (2004). Bowel continence nursing.

Kostråden utgår mest från beprövad erfarenhet och till en viss del från forskning. Vad som hjälper kan variera. Därför är det bäst att pröva sig fram vad som fungerar.

Erfarenheter

En regelbunden måltidsordning är alltid bra.

Fullkorn kan göra avföringen fastare.

Vanlig mjölk kan ge hård eller lös avföring, gaser och smärtor. Man kan prova att ta bort vanlig drickmjölk från maten under 1-2 månader. Blir det bättre, men inte helt bra kan man prova att ta bort all mjölk ur kosten. Detta kan göras i samråd med läkare, dietist eller kostrådgivare. Utvärdering av resultatet sker då efter ca en månad.

Exempel på kost som kan ge fastare avföring:

• Vitt bröd
• Mjölk
• Blåbärssoppa
• Mycket fibrer lite vätska
• Banan
• Te
• Probiotika
• Actimel

Vid lös avföring undvik:

• Starka kryddor
• Mjölk
• Kaffe juicer
• Torkad frukt
• Plommon
• Päron
• Kiwi
• Söta produkter
• Sorbitol
• Alkohol

Vad säger forskningen?

Probiotika kan ha positiv effekt på avföringskonsistensen. Det är däremot inte fastställt vilka bakterier som är gynnsamma och hur mycket av dessa som behövs för en positiv effekt. Probiotika finns i många mejeriprodukter samt i droppar och tabletter som går att köpa på apoteken.

Nedan följer några tips och råd som kan förbättra situationen vid förstoppning.

• Sträva efter regelbunden tarmtömning. Prova gärna att gå upp tidigare än vanligt på morgonen för att hinna med toalettbesöket i lugn och ro.
• Lyssna på signalen och gå när signalen kommer, vänta inte. Får man ingen signal gå i alla fall ca 30 minuter efter frukost. Krysta inte för mycket och använd bukmuskulaturen.
• Undvik stress, tänk på att skapa mentalt utrymme för förbättrad tarmtömning.
• Motion eller rörelse ökar tarmmotoriken försök därför få in regelbunden motion i vardagen.
• Slappna av i samband med toalettbesöket och se till att få vara i fred på toaletten.

• Antacida
• Antibiotika
• Antidepressiva
• Kalciumblockare
• Laxermedel
• Metformin
• Simvastatin

Marisker är perianala hudflikar. De ses ofta som resttillstånd efter yttre hemorrojder. Marisker ger inga symtom men kan orsaka problem med hygienen.

Hur ofta vi tömmer tarmen varierar mycket. Det är normalt att tömma tarmen från tre gånger per dag till en gång var tredje dag.

Tarmarna är en del av mag-tarmkanalen och har till uppgift att sönderdela maten vi äter, absorbera näringsämnen till blodet och att göra sig av med överskottet som kroppen inte har någon nytta av. Processen börjar med munnen och slutar med ändtarmen.

I tunntarmen absorberas näringsämnena. Varje dag levereras 500-1500 ml avfallsprodukter till tjocktarmen. Tjocktarmen tar hand om överskottsprodukterna som har samma konsistens som ärtsoppa när det kommer ifrån tunntarmen till tjocktarmen.

Tjocktarmens uppgift är att resorbera vätska ifrån överskottsprodukterna och forma det till avföring. Per dygn så produceras 150 – 200 ml slaggprodukter/avföring.

Avföringens konsistens kan variera från mycket lös avföring till hårda klumpar och beror ofta på hur länge avföringen har varit i tjocktarmen och hur mycket vätska som resorberas. Bäst är mjuk avföring.

För det mesta är ändtarmen tom eller nästan tom. Mest avföring når ändtarmen på grund av så kallade massrörelser, som sker då och då. Dessa massrörelser är som en tryckvåg som förflyttar tarminnehållet i tjocktarmen genom hela tjocktarmens längd till ändtarmen på en gång. Vi upplever då behov av att tömma tarmen.

Tömningen kopplas hos de flesta människor till födointag, den så kallade gastrokoliska reflexen. När maten kommer till magsäcken så sätter det igång en massrörelse i tjocktarmen. Detta kan leda till att en del människor behöver tömma tarmen ganska snart efter måltid. För de flesta människor så är tarmaktiviteten lugn på natten. Dagens första mål tillsammans med att man rör på kroppen gör frukost, borstar tänderna och klär sig stimulerar tarmen till att börja röra på sig. Detta leder till att många människor behöver tömma tarmen efter frukost. Men det finns även de som vaknar på morgonen och behöver tömma på morgonen. Sociala vanor och dygnsrytmen har stor betydelse för när tarmen tömmer sig.

Det tar normalt en till tre dagar för maten att passera mag-tarmkanalen och 90 % av den tiden finns födan i tjocktarmen.

Hur ofta ska jag tömma tarmen?

Här finns det stora variationer. Allt ifrån tre gånger per dag till en gång var tredje dag är normalt. De flesta av oss diskuterar inte hur ofta vi tömmer tarmen med vår omgivning. En liten del av befolkningen blir besatta av att det är helt nödvändigt att tömma tarmen varje dag och spenderar mycket tid på toaletten eller tar laxerande medel för att kunna tömma. Ofta är detta inte nödvändigt.

Normal tömning

När avföringen kommer till ändtarmen och det är ett lämpligt tillfälle att tömma tarmen slappnar den inre sfinktern och den yttre sfinktern av och tarmen rätas ut och tarmtömning möjliggörs. Om sensibiliteten är normal så kan vi känna skillnad på luft, om det är lös eller fast avföring.

Runt om den interna sfinktern finns den externa sfinktern som är tjockare. Denna muskel som ligger runt ändtarmen kan du påverka med viljan och knipa med. Den liknar dina muskler i armar och ben som du ju kan bestämma om du ska spänna eller slappna av.

Om tömningsbehovet inträffar vid ett olämpligt tillfälle så kan du knipa med den yttre sfinktern och bäckenbotten och vänta till ett tillfälle då det passar bättre. Avföringen glider då upp en bit i ändtarmen, signalen att tömma tarmen försvinner och det är det som gör att vi kan vänta och inte behöver gå och knipa hela tiden. Detta är något vi oftast gör utan att tänka på det.

Om man ofta nonchalerar signalen att gå och tömma tarmen kan det leda till förstoppning, ju längre tid avföringen finns i tjocktarmen ju mer vätska sugs upp och avföringen blir hårdare.

Detta är ett komplicerat system och det finns många orsaker till att det kan vara svårt att tömma tarmen.

Tarmtömningsproblem kan bero på ändtarmsförstoppning. Det vill säga att det är svårt att få ut innehållet i tarmen. Avföringen transporteras till ändtarmen på normal tid, men av olika anledningar är det svårt att evakuera innehållet i ändtarmen.

Orsaken till tömningsproblem kan vara:

• Tömningssignalen nonchaleras.
• Bäckenbottenspänning som försvårar för avföringen att komma ut.
• Stress – har inte tid att sitta och tömma tarmen i lugn och ro.
• Fel krystteknik och felaktig koordination.
• Känner inte av tarmfyllnad på grund av nedsatt känsel.
• Undertrycker behovet av tarmtömning på grund av psykologiska faktorer.
• Trauma och övergrepp.
• Omgivningsfaktorer (t.ex. långt till toaletten, stökiga toaletter).
• Smärta på grund av hemorrojder eller fissurer.
• Litet matintag.

Råd för att underlätta tarmtömningen

• Gå när du får signal, vänta inte.
• När du sitter på toaletten – stressa inte.
• Om du inte får någon signal, sätt dig regelbundet efter frukost.
• Töm regelbundet.
• Krysta inte - använd istället bukmuskulaturen.
• Prova med fotpall.
• Öppna munnen och bukandas. Då slappnar man av i bäckenbotten.

Bilderna visar hur viktigt det är att slappna av i bäckenbottenmuskulaturen. Tarmen rätas ut och det underlättar för avföringen att passera. Vid spänning bildas en vinkel som gör att det är svårare för avföringen att passera genom ändtarmen.

Analsfinktern består av den inre analsfinktern och den yttre analsfinktern. Den inre analsfinktern består av glatt muskulatur och är 2-3 mm tjock. Den håller vilotonus. En intakt inre analsfinkter förhindrar passiva läckage och ofrivillig gasavgång. Denna muskel kan inte påverkas med viljan.

Den yttre analsfinktern som omger den inre analsfinktern består av tvärstrimmig muskulatur och kan påverkas med viljan. Det är denna muskel som används när man håller tillbaka en avföringsträngning och som används när man tränar bäckenbottenmuskulaturen.

Normala analsfinktrar

I samband med vaginalförlossning kan en eller båda sfinktrarna skadas.

Symtom: Brådskande trängning, inte hinna fram till toaletten, avföringsläckage på väg till toaletten, ofrivillig gasavgång, att det känns som att det kommer luft ifrån vagina, mindre passiva avföringsläckage.

Symtomen kan visa sig direkt efter förlossningen men hos många kvinnor så visar sig symtomen först senare i livet speciellt runt menopausen.

Om det finns misstanke om att sfinkterskada kan vara orsak till avföringsläckaget ska remiss skickas till specialistklinik där man kan utreda med analt ultraljud för att se skadans omfattning och grad.

Tarmtömningsproblem kan bero på ändtarmsförstoppning. Avföringen transporteras till ändtarmen på normal tid och samlas i ändtarmen, men av olika anledningar är svårt att evakuera innehållet i ändtarmen.

Detta kan bero på att man inte ger sig tid att sitta och tömma tarmen i lugn och ro, att inte gå på toaletten när tömningssignalen kommer, att spänna bäckenbotten så att det blir svårare för avföringen att komma ut, fel krystteknik och felaktig koordination. Det kan också bero på nedsatt känsel vilket gör att man inte känner tarmfyllnad.

Det finns också psykologiska faktorer som gör att man undertrycker behov att gå och tömma tarmen. Det kan till exempel vara trauma och övergrepp.

Omgivningsfaktorer spelar också roll. Att det är långt till toaletten, att toaletterna är stökiga eller smutsiga är sådant som gör att signalerna kan undertryckas.

Smärta på grund av hemorrojder eller fissurer kan också göra att man spänner sig så mycket så att det inte går att tömma.

Om man äter för lite tar det tid innan det blir så mycket innehåll i ändtarmen att man känner tömningssignalen.

Ansträngningsinkontinens eller stressinkontinens som är den internationellt etablerade termen, definieras som ofrivilligt urinläckage i samband med ökat buktryck (utan kontraktion av blåsmuskeln) till följd av bristande slutningsförmåga i urinröret. Orsaken är oftast anatomisk med defekt i de stödjevävnader som håller urinröret på plats. Ansträngningsinkontinens kan också orsakas av ärrbildning efter genomgångna operationer eller strålbehandling som kan minska urinrörets slutningsförmåga. Ytterligare en orsak kan vara neuromuskulär dysfunktion som stör både bäckenbottenfunktionen och sfinkterfunktionen i urinröret.

Hos kvinnor är graviditeter och förlossningar den vanligaste bidragande orsaken och hela 22 % av mödrar lider av ansträngningsinkontinens ett år efter förlossningen. Omföderskor löper större risk att drabbas av urininkontinens än förstföderskor.  Andra riskfaktorer är övervikt och förstoppning.

Ansträngningsinkontinens är den vanligaste formen av inkontinens hos kvinnor. Läckaget kommer ofta i form av mindre skvättar som kommer i samband med ansträngning till exempel hosta, skratt, nysningar, tunga lyft eller vid utövande av fysisk aktivitet. Ansträngningsinkontinens är ovanligt hos mannen och kan vara ett följdtillstånd efter prostataoperation, missbildningar eller neurogen blåsrubbning.

Träning av bäckenbottenmuskulaturen är en väl dokumenterad behandling vid ansträngningsinkontinens och syftar till att stärka muskulaturen så att de inre organen lyfts upp i rätt läge samt att öka muskelkraften runt urinrör, slida och ändtarm. Behandlingstiden varierar, men efter ett par månaders träning märks det att musklerna blivit starkare. Bäst resultat ses vid intensiv träning och med kontinuerligt stöd till de som tränar. Behandlingen kan uppskattas ha effekt hos 60-70 % av de behandlade. Hos de kvinnor som inte har tillräcklig effekt av bäckenbottenträning är kirurgisk behandling med slingoperationer en väl etablerad och effektiv behandlingsform med långtidsresultat, angivna som läckagefrihet på cirka 80-85 %.

Referenser
Anna-Lena Hellström; Birgitta Lindehall. Uroterapi; studentlitteratur, Lund 2006, sid 62-72, 126-127
Jan-Erik Damber; Ralph Peeker, Urologi, Studentlitteratur Denmark 2006, sid 288-300