Fördjupningar

Så här bajsar barn i olika åldrar

Det ska normalt vara lätt och smärtfritt att bajsa. Att krysta underlättar tömningen, men kan leda till obehag för barnet. Det vanliga är att kroppen sätter igång att tömma tarmen efter större måltider. Detta för att göra plats för maten som är på väg ner. För att kunna bajsa bra behöver alla barn kunna slappna av och ha en sittande vinkel i höften. Det gäller även spädbarn som ligger ner och bajsar. Detta gör att bäckenbotten slappnar av och den rekto-anala vinkeln rätas ut vilket underlättar tömning av tarmen.

Så här bajsar spädbarn

Barn som ammas kan bajsa från flera gånger per dag till var 14:e dag vilket är normalt så länge de mår bra och utvecklas fint. Barn som äter ersättning kan bajsa glesare och kan därför få problem med magen. Blöjbarn signalerar ofta tydligt med kroppsspråk att de är på väg att bajsa vilket kan användas vid potträning och blöjavvänjning. Det ammande spädbarnets avföring är ofta grynigt och mjukt. Färgen på avföringen kan variera mycket vilket beror på mycket vilken typ av mat som barnet äter. Vid introduktion av ersättning eller smakportioner blir barnets avföring mer format och likt vuxnas.

Så här bajsar förskolebarn och skolbarn

Bajsar oftast mer som vuxna alltså en gång per dag men det kan också dröja till varannan eller var tredje dag. Bajsar barnen mer sällan än var tredje dag kan detta leda till problem på sikt. Barn tillbringar stor del av dagen på förskolan eller i skolan. Där är det viktigt att de har tillgång till bra och rena toaletter. Förskolebarn och skolbarn kan behöva hjälp med att torka sig efter toalettbesök. Annars är risken stor att toalettbesök undviks helt i förskolan och skolan.

Mängden avföring bestäms i referens till den så kallade referensytan på en normal blöja. Av bilderna framgår det att det definitionerna är följande:

Smear/smetigt: Fläckvis förorening av referensytan. Förekommer oftast i samband med förstoppning.
Mindre än 25%: Liten mängd avföring utan någon kontakt med referensytans gränslinjer.
25-50%: Avföring som berör referensytans gränslinje/-linjer utan att ligga utanför ytan.
Mer än 50%: Avföring utanför gränslinjerna.

Gul: Normalt bajs. Färgen påverkas av vad barnet äter.
Brunt: Normalt bajs. Färgen och konsistensen påverkar av mat och nya bakterier.
Grönt: Vissa bakterier kan ge en ilsken grön färg. Om barnet får väldigt mycket mat i magen fort kan avföringen bli grön. Bebisar kan få grönt bajs när de får tänder.
Orange: n/a
Meconium Svart barnbeck: Första avföring som legat i tarmen under forstertiden.
Lerfärgad (avfärgad): I detta bajs fattas ämnet galla. Detta kan bero på stopp i gallvägarna eller i levern. Galla hjälper tarmen att suga upp fett. Utan galla åker fettet rakt igenom tarmen. Om avföringen är kittfärgad i flera dagar kontakta BVC eller sjukvården.

Mer information: Infant stool scale

Referens
NOOR BEKKALI, MD, SOFIE L. HAMERS, MSC, JOHANNES B. REITSMA, MD, PHD, LETTY VAN TOLEDO, MD, PHD, AND MARC A. BENNINGA, MD, PHD

Förslag på behandlingsupplägg vid förstoppning hos barn

Information till familjen

Bakgrund och behandling

• Normal anatomi och funktion anpassat till barnets ålder med hjälp av bilder.
• Hur en förstoppning uppstår och hur den påverkar tarmen
• Hur avföringsinkontinens uppstår och att det inte är barnets fel att det kommer bajs i byxorna
• Hur vanligt är förstoppning bland barn
• Hur behandlingen går till
• Prognos

Viktigt att ta upp för att motivera barnet och föräldrarna till behandlingen

• Blöjavvänjning och potträning
  • Är barnet i blöjavvänjningsålder (1-2 år) är det bra för tarmtömningen att börja med potträning. Det kan vara en fördel för en del barn att bajsa på toaletten. Tömningen av tarmen sker lättare och barnet har svårare att hålla emot på toa eller pottan.
• Toalettrutiner
  • Regelbundna toalettbesök är en viktig del i behandlingen av förstoppade barn.
• Sittställning
  • En avslappnad sittställning är en förutsättning för att kunna bajsa bra. Fel sittställning påverkar bäckenbottenmuskulaturen som blir spänd och motverkar tömningen. Rätt sittställning gör också att tjocktarmens anorektala vinkel rätas ut och därmed tömmer sig tarmen bättre.

• Träna att torka sig själv
  • Ett barn som inte kan torka sig själv kan undvika att gå på toaletten om det vet att de inte kan få hjälp att torka sig. Det kan också vara att barnet inte vill att någon annan än mamma eller pappa ska hjälpa till. För att träna på att torka sig kan barnet få öva med en salva i stjärten. Torkningen kan fortsätta tills pappret är tomt eller det bara är lite spår av salva kvar på pappret.

Celiaki är en reaktion mot gluten i vet och liknande ämnen i råg och korn. Sjukdomen är livslång och betraktas som autoimmun. Vid celiaki finns förändringar i tunntarmsslemhinnan som medför att tarmen inte fungerar normalt.

Under behandling med glutenfri kost normaliseras i princip såväl tarmförändringarna som den immunologiska aktiveringen.

Prevalensen av diagnostiserad celiaki är ca 1%. Diagnosen ställs med hjälp av tunntarmsbiopsi. Vid obehandlad celiaki finner man oftast förhöjda titrar av serumantikroppar av IgA-typ mot gliadin (AGA), endomysium (EMA), transglutaminas (TGA). AGA har högst sensitivitet på barn under ca 2 års ålder och EMA och TGA på barn från ca 2 år och uppåt.

Klassiska celiaki symtom som främst ses hos barn under 2 år  är diarré, kräkningar, utspänd buk och bristande tillväxt. Äldre barn kan ha buksmärtor, förstoppning, sen pubertetsutveckling och kortvuxenhet.

Behandling är glutenfri kost, vilket innebär kost fri från vete, råg och korn. På senare år har studier visat att specialodlat, vetefritt havre sannoligt inte skadar tunntarmsslemhinnan hos glutenintoleranta.

Referenser
Husby S et al. European Societyfor Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2012;54; 136-60

Tack GJ, Verbeek, Verbeek WHM Schreurs MWJ, Mulder CJJ. The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects and treatment. Nat Rev Gastroenterol Hepatol  2010; 7:204-13

Om barnet har ont när det ska bajsa

Har barnet ont när det ska bajsa beror det oftast på stora och hårda avföringar. Har barnet också fissurer kan även normalstora avföringar göra ont. Salva med lidokain med eller utan kombination med kortison kan användas i samband med tarmtömning eller regelbundet under några veckor. Då är det också viktigt att barnet samtidigt får mjukgörande läkemedel som gör bajset mjukt vilket förhindrar ny sprickbildning.

Exempel på läkemedel mot smärta: Lidokain (Xylocain gel®) eller Lidokain med kortison (Xyloproct®)

Hur vanligt är förstoppning bland barn och ungdomar?

I genomsnitt har 3 % av alla barn haft eller har problem med förstoppning enligt europeiska studier. (Tabbers et al 2011)

Hur märks förstoppning?

Symtom på förstoppning kan vara att barnet bajsar mer sällan än 2 ggr per vecka. Barn kan vara förstoppade även om de bajsar lite varje dag. Det kan komma bajs eller kiss i byxorna. Barnet bajsar stora mängder. Bajset kan vara hårt men också löst. Barnet kan också ha dålig aptit, vara lättretlig, vara mer stilla och trött, klaga på ont i magen och ha kräkningar. Andra symtom kan vara blekhet eller mörka ringar under ögonen.

Beror förstoppning på någon sjukdom?

I de flesta fall (ca 95 %) beror förstoppning inte på någon bakomliggande sjukdom utan att barnet inte vill bajsa och håller sig. Vanligast på grund av rädsla för att det ska göra ont eller att barnet inte vill gå på toaletten. Detta kallas då funktionell förstoppning. Övriga förstoppningar (ca 5 %) kan bero på bakomliggande sjukdom som allergi/överkänslighet, medfödda missbildningar eller mediciner.

Vad händer i magen normalt med maten?

När vi äter kommer den tuggade maten ner i magsäcken och sedan ut i tarmarna; tunntarmen och sedan tjocktarmen. Tunntarmen rör sig med peristaltiska rörelser under hela dagen medan tjocktarmen rör sig kraftigt 2-3 gånger per dygn.

I tarmarna tas de näringsämnen upp som kroppen behöver.

I tunntarmen blandas maten med vätska för att näringsämnen ska kunna tas upp lättare.

I tjocktarmen blir innehållet fastare och mer avföringslik då kroppen tar tillbaka vätskan som födan blandades med i tunntarmen.

Normalt töms tarmen regelbundet dagligen till varannan dag och bajset förvaras då i tjocktarmen en kortare tid innan tarmen töms. Någon gång per dygn, oftast efter större måltid, blir vi bajsnödiga och behöver då tömma tarmen. Känslan av att vara bajsnödig kommer av att bajset trycker mot väggen i tarmens sista del; ändtarmen.

Vad händer i magen vid förstoppning?

Om bajset blir stående i tjocktarmen för länge blir det hårt och svårare att få ut. Detta för att kroppen tar upp mer och mer vätska från bajset ju längre tid det står i tarmen. Det kan då bildas en bajsklump i tarmen som hindrar tarmen att fungera som den ska. Tjocktarmen kan bli utspänd och mer bajs samlas då i den utspända delen: megacolon och megarektum.

Hur utreds förstoppning?

I de flesta fall behövs ingen provtagning eller röntgenundersökning för att fastställa diagnosen förstoppning. En beskrivning av barnets besvär och undersökning av barnet är oftast tillräckligt. Bland annat frågas det efter hur barnet bajsar, hur ofta, hur bajset ser ut och hur barnet beter sig när det bajsar. Vad barnet äter och hur mycket är också bra att veta. Barnet undersöks med att man känner på magen, inspekterar stjärten. Ibland behöver doktorn känna med fingret i stjärten för känna om det står avföring där. Finns avföring längst ner i tarmen utan att barnet är bajsnödigt kan det vara ett tecken på förstoppning. Skulle inte barnet bli bra på traditionell behandling kan det bli aktuellt med en utvidgad utredning med provtagningar och röntgen.

Hur behandlas förstoppning?

Om barnet konstateras vara förstoppat börjar man med att gå igenom kosten. Man ger tarmreglerande medel för att göra avföringen mjuk. Ibland måste barnet ta lavemang. Det är viktigt att man fortsätter med behandlingen tills avföringen har blivit normal och barnet bajsar regelbundet var till varannan dag. Om man slutar med behandlingen och barnet blir förstoppat igen är det viktigt att man börjar med behandlingen igen. Den mjukgörande behandlingen bör fortsättas några månader om så behövs upp till flera år. Viktigt med läkarkontakt under tiden. Vanligaste orsaken till utebliven effekt eller återkommande besvär är att behandlingen avslutas för tidigt.

Kostråden utgår mest från beprövad erfarenhet och till en viss del från forskning. Vad som hjälper ett enskilt barn kan variera. Därför är det bäst om familjerna får pröva sig fram vad som fungerar för dem.

Erfarenheter

Det är viktigt att barnet inte tvingas på någon kost mot sin vilja utan att man försöker med sådant som barnet tycker om. Det är bättre att prova i små portioner än i stora. Låt barnet äta den mat det brukar och lägg till lite mat som kan verka bra för magen.

Barn med förstoppning bör undvika fullkornsprodukter. Fullkorn kräver mycket vätska för att göra avföringen mjuk. För lite vätska leder till hårdare avföring. Fibrer från frukt och grönsaker är däremot bra då de tillför egen vätska.

Vanlig drickmjölk kan ge problem med magen som hård eller lös avföring, gaser och smärtor. Man kan prova att ta bort vanlig drickmjölk från maten under 1-2 månader. Blir barnet bättre, men inte helt bra kan man prova att ta bort all mjölk ur kosten. Detta kan göras i samråd med intresserad läkare, dietist eller kostrådgivare. Utvärdering av resultatet sker då efter ca en månad.

Exempel på lösande kost:

Kiwi, päron, plommon, mogen banan, rotfrukter (helst wokade), grönsaker, messmör, oliv-rapsolja, fiberprodukter (obs kräver att man dricker mycket för att inte ha motsatt effekt), surdegsbröd, jästa grönsaker, normaliserat vätskeintag, färska blåbär, probiotika (Actimel, Verums hälsofil, Proviva etc), pasta med durumvete.

Exempel på stoppande kost:

Mjölk, ris och mannagryn, vitt mjöl, rivet äpple, blåbärssoppa, morotspuré, te (ej grönt te), omogen banan, mycket råa rotfrukter

Vad säger forskningen?

Att öka vätskeintaget vid en funktionell förstoppning har inte visat sig ha tillräckligt effekt för att kunna rekommenderas. Däremot gäller att normalisera vätskeintaget för ett barn med förstoppning. Spädbarn behöver omkring 150 ml/kg vätska per dag och från 10 kg är det bra om barnet får i sig runt en liter per dag. Oftast räcker det att barnet dricker något glas till måltiderna och däremellan om det blir törstigt. Fiberintaget ska inte vara överdrivet med endast fiberrika livsmedel. För mycket fiber kan också göra avföringen för hård. (1) På en del barn tas fiberprodukterna bort helt.

En regelbunden måltidsordning med tre huvudmål och mellanmål däremellan är gynnsamt för den gastrokoliska reflexen. Det är extra viktigt för barn med förstoppning att ha en regelbunden måltidsordning för att kunna få resultat på toaletten. Att hela tiden småäta startar inte den gastrokoliska reflexen på samma sätt som en normal portion mat gör till ett hungrigt barn. En bra frukost som en start på dagen gör det också möjligt för barnet att bajsa innan det ska till skolan. (2)

Probiotika kan ha positiv effekt på avföringskonsistensen och hur ofta barnet bajsar. Det är däremot inte fastställt vilka bakterier som är gynnsamma och hur mycket av dessa som behövs för en positiv effekt. Probiotika finns i många mejeriprodukter samt i droppar och tabletter som går att köpa på apoteken. (3)

Fettet i kosten ökar tarmens rörelser efter måltid vilket kan vara till nytta vid förstoppning. (4)

Referenser

1. Tabbers, M., Boluyt, N., Berger, M., Benninga, M. (2011).  Constipation among children. Eur J Pediatr 170; 955-963

2. Norton, C & Chelvanayagam, S. (2004). Bowel continence nursing.

3. Tabbers MM, de Milliano I, Roseboom MG, Benninga MA. Is Bifidobacterium breve effective in the treatment of childhood constipation? Results from a pilot study. Nutr J. 2011 Feb 23;10:19. PubMed PMID: 21345213; PubMed Central PMCID: PMC3048518.

4. Milla PJ. Advances in understanding colonic function. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Apr;48 Suppl 2:S43-5. PubMed PMID: 19300122.

När maten tuggas i munhålan blandas den med saliv från de stora spottkörtlarna. Genom matstrupen fortsätter enzymerna från saliven att bryta ner födan. Den orogastriska reflexen gör att magsäcken relaxerar för att ta emot födan

Det tar 5-10 sekunder för den halvfasta födan att komma från munnen ner till magsäcken medan dryck rinner ner på bara några få sekunder. Kroppen får vätska från det vi dricker, äter och från mag- och tarmkanalens egen sekretion. I tunntarmen återresorberas 95 % av vätskan som passerar.

Matsmältningsprocessen börjar i magsäcken. Magsäckens uppgift är att lagra maten. Det tar 1-2 timmar innan maten är blandad med magsafterna och ca 4 timmar innan magsäcken är tömd på föda efter måltid.

Tjocktarmen har till uppgift att ta tillbaka vätska, elektrolyter och vissa näringsämnen från maten. (1, 2) På vuxna kan så mycket som 90 % av den vätska som kommer från tunntarmen återresorberas i tjocktarmen. Ju längre tid som avföringen är i tjocktarmen desto mer vätska återresorberas. (3) Den vänstra nedåtgående delen av tjocktarmen och övre delen av rektum kan lagra avföring tills det är dags att tömma tarmen.

Rektums sista del och analkanalen är normalt tom på avföring. Uppåtgående återkommande kontraktioner i anus bidrar till att hålla analkanalen ren ifrån avföring mellan tarmtömningarna. (2) När avföring kommer ner leder det ökade trycket mot tarmväggen att signaler skickas till hjärnan via ryggmärgen som talar om att det är dags att tömma tarmen. (2) Genom känsligheten i nedre rektum och analkanalen kan vi människor känna skillnad på avföring och gaser i rektum. (2) Av de många litrarna vätska som passerar genom mag- och tarmkanalen återstår 1,5-2 dl som lämnar kroppen med avföringen.

Analkanalen innehåller två sfinktrar;

1. Den inre som är en distal fortsättning av de cirkulära muskellagren i rektum. Den är inte viljestyrd och bidrar främst till att hålla tätt i vila.
2. Den viljestyrda yttre som omger den inre sfinktern är en distal fortsättning av bäckenbottens trattliknande platta. (5)

Tjocktarmens rörelser minskar i sömn och ökar vid uppvaknandet och efter måltider. En fettrik kost ger större och längre tarmrörelser efter måltid än en måltid rik på kolhydrater. (1, 3) Tarmrörelserna ser också ut att kunna påverkas på ett mentalt plan då till exempel stress ökar tjocktarmens rörelser. (2, 3)

Att det inte läcker ut avföring beror på:

1. Att inre och yttre sfinktrarna och den anorektala vinkeln hindrar avföring från att läcka ut.
2. Att tarmen passivt kan hålla avföring tills det är dags att tömma tarmen.
3. Att den rektala och anala sensibiliteten är fullt fungerande.
4. Att avföringen har normal till fast konsistens. (2)

Det här händer när tarmens ska tömmas:

1. Tarmtömning inleds med kontraktion av bukväggsmuskulaturen och tillstängning av struphuvudet vilket leder till ökat buktryck genom krystning/valsalva. Avföringen kommer då ner till rektum.
2. När avföringsvolymen i rektum ökar relaxeras den inre sfinktern automatiskt. Den yttre sfinktern ansvarar då för kontinensen och gör att vi kan hålla oss från att tömma tarmen direkt.
3. Vid tarmtömning relaxeras puborektalismuskeln och den anorektala vinkeln rätas ut.
4. Krystning ökar buktrycket och rektumtrycket ytterligare vilket relaxerar den externa sfinktern. Att sitta ner med vinkel i höften på en toalett rätar ytterligare ut den anorektala vinkeln och underlättar tömning av tarmen.
5. När avföringen har tömts ut kontraheras automatiskt analkanalen och bäckenbotten i en gemensam stängningsreflex. Detta för tillbaka avföring som inte passerat ut tillbaka upp i tarmen. (2, 3)

Den nedre delen av rektum och analkanalen ska vara tom på avföring förutom när det är dags att tömma tarmen. (3)

Referenser

1. Milla PJ. Advances in understanding colonic function. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Apr;48 Suppl 2:S43-5. PubMed PMID: 19300122.

2. BMJ. 1992 Apr 25;304(6834):1106-8. ABC of colorectal diseases. Anatomy and physiology of the colon, rectum, and anus. Irving MH, Catchpole B. Hope Hospital, Salford. PMCID: PMC1881899 PMID: 1586826  [PubMed - indexed for MEDLINE]

3. Karling P, Abrahamsson H, Dolk A, Hallböök O, Hellström PM, Knowles CH, Kjellström L, Lindberg G, Lindfors PJ, Nyhlin H, Ohlsson B, Schmidt PT, Sjölund K, Sjövall H, Walter S. Function and dysfunction of the colon and anorectum in adults: working team report of the Swedish Motility Group (SMoG). Scand J Gastroenterol. 2009;44(6):646-60. PubMed PMID: 19191186.

4. Mattson, S, Nevéus, T. (2011) Sängvätning och annan inkontinens hos barn. Studentlitteratur, sid 209

5. Hultén, L, Nordgren, S och Öresland, T. (1995) Fekalinkontinens. Janssen-Cilag

Förstoppning hos barn beror hos de flesta inte på någon bakomliggande sjukdom. Ett felaktigt beteende i samband med tarmtömningssignaler är den vanligaste orsaken till problemet. Det är dessa barn med så kallad funktionell förstoppning som detta dokument handlar om. De barn som har en sjukdomsorsakad förstoppning ska remitteras vidare till specialistklinik.

Hur vanligt är förstoppning hos barn?

Förstoppning är en vanlig åkomma och drabbar ca 3 % av barnen i västvärlden enligt Tabbers (2011) och mellan 0,7-29,6 % enligt Nurko et al (2011). (1, 2)

Orsaker till förstoppning hos barn

Det finns många anledningar till att barn utvecklar förstoppning och avföringsinkontinens. Orsaken är inte helt känd. Att barnet går och håller sig är troligen den vanligaste orsaken till förstoppning hos barn över ett år. Detta är ofta en följd av tidigare stora, hårda och smärtsamma tarmtömningar. Av barnen som har problem med avföringsläckage beror cirka 80 % på förstoppning. (2, 3)

Förstoppning utan någon bakomliggande organisk sjukdom kallas för funktionell och utgör ca 95 % av alla förstoppningar. Det innebär att resterande ca 5 % av barnen med förstoppning har en bakomliggande sjukdom som orsakar besvären.

Exempel på andra orsaker till förstoppning

Medfödda missbildningar:
Anorektala missbildningar, ryggmärgsbråck och andra missbildningar i ryggslutet, megarectum medfödd eller upptäcks tidigt i livet, Hirschprungs sjukdom.

Förvärvade:
Fissurer i anus efter stora och hårda avföringar. Infektioner. Allergi. Megarectum kan utvecklas om barnet håller sig och det då samlas stora mängder avföring i tarmen.

Operationer i buken:
Ileus, appendicit, invagination och adheranser.

Psykologiska:
Stress och rädsla för att bajsa på grund av mobbing i skolan, sexuella övergrepp eller misshandel kan förekomma. Äldre barn som har förstoppning kan förneka att de ens är bajsnödiga.

Referens (tabell)

Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J PediatrGastroenterol Nutr. 2006 Sep;43(3):e1-13. PubMed

Förstoppningens effekt på tarmen

Barn som går och håller sig länge och inte bajsar kan lagra bajs i sista delen av tjocktarmen. Detta gör att bajset blir hårdare, större och därmed svårare att bajsa ut. Detta kan orsaka att ändtarmen kan bli vidare, så kallad megarektum. Den vida tarmen gör att barnet lättare samlar på sig bajset utan att känna att det är dags att bajsa. Den stora mängden bajs gör också att det lättare uppstår avföringsinkontinens. (4) Barnet känner inte att det står bajs i rektum och tömningsreflexen kan fungerar sämre.

Många andra symtom kan vara förstoppning;

• Tarmtömningssvårigheter från spädbarn och upp till större barn. Skrikighet/kolik på små barn. Buksmärtor i alla åldrar.
• Dålig viktuppgång, dålig aptit eller matvägran.
• Feber och/eller kräkningar.
• Analfissurer, prolapser, blödningar från anus och smärta analt.
• Huvudvärk, trötthet, hängig och håglös.
• Urinläckage eller urinretention.
• Gångrubbningar
• Beteendestörningar och anorexi

Förstoppning hos spädbarn

Även hos spädbarn under ett år är den funktionella förstoppningen vanligast. Förstoppning i denna ålder kan uppstå då barnet börjar med smakportioner. Då ändras också bajsets konsistens som kan kännas annorlunda och obehaglig för barnet. Mjölkproteinallergi och glutenintolerans uppstår då man utsätts för livsmedel innehållande dessa vilket kan visa sig som förstoppning.

Barn som inte vill bajsa

Ett barn som har ont när det bajsar undviker detta och håller emot. Vid behandling av förstoppning är det därför viktigt att bajset blir mjukt så att barnet inte upplever obehag när det bajsar. Att ha mjukgörande behandling i tillräcklig dos är viktigt. Smärtlindring lokalt i rumpan kan också användas i början innan bajset blivit mjuk och för att påskynda läkning av eventuella sprickor. Läs med under ”Smärta vid tarmtömning” under behandling av förstoppning.

Förstoppning hos förskolebarn och äldre

Nedan följer en redogörelse för olika problem i förskola och skolan för barnen som kan inverka negativt i en behandling av förstoppning.

Sen blöjavvänjning

Barn som har blöja för länge kan ha lättare att få förstoppning.

Effektiva blöjor

Dagens blöjor är för bra att absorbera vätska. Det gör att barnen inte känner obehag att gå med en blöja med kiss eller bajs i.

Stress i barnens vardag

Vuxna har kanske inte tid att träna barnen att gå på toaletten eller pottan om de samtidigt arbetar. Påbörjas potträningen när föräldrarna är hemma med barnet finns mer tid för detta.

Det är roligare att leka

Barn som går på förskolan eller skolan gör så mycket annat som är roligare än att gå på toaletten. Det gör att barnen lätt prioriterar bort toalettbesöken vilket kan resultera i problem med exempelvis förstoppning och avföringsläckage.

Äckliga och lyhörda toaletter

För att vilja gå på toaletten är det viktigt med fräscha och trygga toaletter. Toaletter som inte städas så ofta och där det skräpas ner undviks. Viktigt att toaletten också ligger avskilt utan att det samlas andra elever utanför som kan störa. Många är också rädda för att det ska höras ut från toaletten att det plumsar eller skvalar vilket kan upplevas som pinsamt. Toaletten ska också ha ett bra lås som inte går att öppna utifrån.

Barnet får inte gå på toaletten när det behöver på lektion

En del elever upplever att de inte får gå på toaletten på lektionen då läraren upplever att lektionen störs av för mycket spring. Många lärare tycker att eleverna ska sköta toalettbesöken på rasterna medan eleverna hellre går på lektionen då det är lugnare utanför toaletten. (7)

Barnet kan inte torka sig

Ett barn som inte lärt sig torka sig efter det har bajsat kan undvika att gå på toaletten i skolan eller dagis på grund av det inte vet vem som ska hjälpa till att torka.

Barnet känner inte behovet av att bajsa

En del barn har lärt sig att ignorera blåsans och tarmens signaler så effektivt att det inte känner något behov av att gå på toaletten. Det behövs då regelbundna besök under dagen som är förutbestämda. En stor hjälp är då om personalen på förskolan eller skolan kan hjälpa till att påminna eller ta barnet till toaletten på bestämda tider.

En avslappnad sittställning är en förutsättning för att kunna bajsa bra. Fel sittställning påverkar bäckenbottenmuskulaturen som blir spänd och motverkar tömningen.

En bra sittställning på toa ser ut som följer:

1. Dra ner byxorna ordentligt nedanför knäna.
2. En låg pall under fötterna ger stöd till de barn som inte når ner till golvet.
3. Sitt med rumpan lätt nersjunken i toalettstolen.
4. En framåtlutad position exempelvis med armbågarna på knäna är oftast bekvämast.
5. Sitt med benen lite isär.

Stjärtfluss orsakas av streptokocker grupp A som också ger halsfluss men även rosfeber (erysipelas) och svinkoppor (impetigo). En vanlig feldiagnos är svamp i underlivet.

Symtom hos flickor kan vara flytningar från vagina. Symtom från ändtarmsöppning med sveda, klåda, huden kan blöda och spricka runt anus. Detta kan orsaka smärta vid tarmtömning

Pojkar kan få en långdragen förhudsinflammation även om man spolar och gör rent.(snoppfluss).

Stjärtfluss ger sällan feber.

Stjärtfluss förekommer mest hos barn i förskolan och lågstadiet.

Diagnos ställer man med samma snabbtest som man normalt använder i halsen.

Behandlingen är som vid vanlig halsfluss dvs antibiotika i 10 dagar.

Vid recidiv kan det bero på ny smitta från någon familjemedlem eller att antibiotikan inte har effekt. Då byter man till ett annat antibiotika.

Några olika metoder för toaletträning

Det finns i huvudsak tre beskrivna toaletträningsmetoder för barn. Så kallad ”barnorienterad träning” eller varianter med liknande inriktning är det som oftast används i Sverige. I originalversionen föreslås toaletträning från 1,5 – 2 års ålder (1). Barnets egen motivation och mognad poängteras. Träningen ska vara kravlös och individuellt anpassad till det specifika barnets personlighet. Barnhälsovårdens råd bygger fram för allt på denna metod.

Intensiv strukturerad beteendeträning (ISBT) bygger på beteendeanalys och tyngdpunkten ligger på att steg för steg lära in/träna självständighet kring toalettfärdigheter (2). ISBT har används framför allt i studier och vid toaletträning som berör barn med utvecklingsstörning med bra resultat. I en nyligen presenterad rapport om toaletträning för barn med utvecklingsstörning framgår att många barn med svårare utvecklingsstörning har blivit socialt torra med ISBT. Den mer barnorienterade toaletträningen som används till normalutvecklade barn kan tillämpas också för barn med lindrig utvecklingsstörning (3).

Slutligen en metod som har används i mycket liten omfattning i Västeuropa kallad ”föräldraorienterad tidig toaletträning” som poängterar mor-barn kommunikation. Om barnet lyckas får det mycket beröm. Vid misslyckande visas ingen reaktion alls. Modern börjar träna barnet att bli torrt redan vid 2-3 veckors ålder (4). Denna metod fungerar väl och har utvecklats i Afrika – en annan kultur och där blöjor inte finns som alternativ. 

När ska man börja?

Barn börjar redan mellan 1 till 1,5 år bli medvetna om sin blåsa (2, 3). I en studie från 2010 med tidig anpassad träning var de flesta barnen blöjfria under dagtid vid 9 månaders ålder (5). Vid vilken ålder ett normalutvecklat barn förväntas bli ”blöjfritt”, eller när barn viljemässigt kontrollerar blåsa och tarm har varierat över tid. En svensk longitudinell studie från 2005 visar att barn idag i genomsnitt blir dagtorra vid 3,5 års ålder och nattorra vid 4 årsålder (6).

En longitudinell svensk studie från 1970-talet visade att barn vanligen blev torra dagtid vid 2,2 års ålder och på natten vid 2,3 års ålder (7). På tre decennier har genomsnittsåldern således stigit med mer än ett år. I sammanhanget diskuteras att dagens blöjor är för ”bra”, att dagens föräldrar är mer stressade, att båda föräldrarna förvärvsarbetar, att mormor och farmor förvärvsarbetar och kan inte ge samma stöd som tidigare generation.

Det har också framkommit att föräldrar känner sig lite osäkra och att stödet från barnavården upplevs otillräckligt (6). Barnhälsovårdens sjuksköterskor har samtal kring ”potträning” där barnets mognad poängteras, oftast när barnet nått en ålder av 2,5 – 3 år. Utifrån ett historiskt perspektiv och aktuell forskning/utveckling kan tyckas att råd om toaletträning borde tas upp tidigare, kanske redan vid 1 års ålder, vilket rekommenderas inom uroterapin (8).

Flera studier har uppmärksammat att det finns ett samband mellan barn som blivit sent torra och urinvägsinfektioner och/eller blåsstörningar (9, 10, 11). Vad som är ”hönan” eller ”ägget” är inte känt, men en utveckling har skett från att det vid tidig ålder getts mycket strikta råd kring potträning till att det idag tas upp betydligt senare med mer ”konturlösa” råd som föräldrar kan ha svårt att uppfatta.

Referenser

1. Brazelton TB. A child-oriented approach to toilet training.Pediatrics.1962; 29(1):121-8.

2. Azrin NH, Foxx RM. A rapid method of toilet training the institutionalized retarded. J Appl Behav Anal. 1971:4:89-99.

3. Ahlberg K, Donlau M, Ekstam B, Glad Mattsson G, Mannberg J, Mattsson S, Michalek E, Tibbelin G, Åhsgren I. 2009. Evidensbaserad habilitering: Inkontinens vid utvecklingsstörning. Tillgänglig: Föreningen Habilitering i Sverige

4. DeVries MW, de Vries MR. 1977. Cultural relativity of toilet training readiness: A perspective from East Africa. Pediatrics. 60: 170-7.

5. Duong TH, Jansson UB, Holmdahl G, Sillén U, Hellstrom AL. Development of bladder control in the first year of life in children who are potty trained early. J Pediatr Urol. 2010 Oct;6(5):501-5.

6. Jansson UB, Hanson M, Sillén U, Hellström AL. Voiding patterns and aquisition of bladder control from birth to age 6 years – a longitudinal study. J Urol. 2005;174(1):289-93.

7. Klackenberg G. 1971. A prospective longitudinal study of children. Data on psychic health and development up to 8 years of age. Acta Pediatr Scand, Suppl.224:1-239

8. Hellström AL, Lindehall B. 2006. Uroterapi. Studentlitteratur, Lund

9. Hellström AL. Influence of potty training habits on dysfunctional bladder in children. Lancet. 2000 Nov 25;356(9244):1787.

10. Bakker E, Wyndaele JJ. Changes in the toilet training of children during the last 60 years: the cause of an increase in lower urinary tract dysfunction? BJU Int. 2000 Aug;86(3):248-52.

11. Joinson C, Heron J, Von Gontard A, Butler U, Emond A, Golding J. A prospective study of age at initiation of toilet training and subsequent daytime bladder control in school-age children. J Dev Behav Pediatr. 2009 Oct;30(5):385-93.

En uppföljande tät kontakt för att stötta familjen ökar chansen att behandlingen lyckas. Det kan ske med återbesök eller per telefon med kontakter varje till varannan vecka. Om behandlingsresultatet går som planerat och familjen känner sig trygg kan kontakterna glesas ut för att sedan avslutas. Familjen bör uppmuntras att direkt höra av sig vid problem. Det krävs att familjen har fått en tydlig plan för hur behandlingen ska skötas och avslutas.

Vid återbesök:

1. Gå igenom patientens avföringsschema. Titta på frekvens, konsistens och läckage.
2. Hur går det med medicineringen? Vilken typ, dos, problem att få i barnet?
3. Har barnet fått några lavemang? Hur många och vilken sort?
4. Mindre barn: Var bajsar barnet? Blöja, potta eller toalett? Hur går det med potträningen?

5. Större barn: Hur går det med toalettrutinerna? Går barnet på toaletten i skolan eller när ni är borta.

6. Hur mår barnet allmänt? Hur går det med maten?

Problem som kan hindra ett lyckat behandlingsresultat?

Barnet ha fel dos mjukgörande medicin

Har inte barnet fått en dos mjukgörande medicin som gör bajset mjukt blir inte behandlingen bra. Många gånger sätts en alldeles för låg dos in som inte har effekt. Målet ska vara att den mjukgörande medicinen gör bajset mjukt, Bristol 4-5, och att barnet ska bajsa varje till varannan dag. Om bajset fortfarande är hårt blir det svårt att bryta den onda cirkel som uppstår när barnet inte vågar bajsa utan håller sig. Om barnet inte blir bra trots höjning av dosen kan medicinen behövas bytas till exempelvis produkt med polyetylenglykol.

Barnet har inte fått mjukgörande medicinen regelbundet

Vissa familjer kan missuppfatta och endast ge den mjukgörande medicinen vid behov. Det är viktigt att informera att detta inte är syftet och att en regelbunden och långsiktig behandling ger bäst resultat.

Föräldrarna har inte kunnat ge medicinen rektalt

Vissa föräldrar klarar inte att ge lavemang hemma eller så har de kanske inte följt ordinationen. Barnet kan spjärna emot på grund av rädsla så att föräldrarna ger upp. Det kan då vara bra om familjen får komma till vårdinrättningen för att pröva att ge lavemang där. En del gånger kanske familjen känner att det är tryggast att komma tillbaka några gånger för att få lavemang på vårdinrättningen istället för hemma. Ett alternativ kan vara att sköta tömningen av tarmen med en högre dos mjukgörande medicin.

Föräldrarna får inte i barnet mjukgörande medicinen

En del barn tycker att de mjukgörande medicinerna smakar illa när de dricks rent utan att blandas i något annat. Mjukgörande mediciner kan alltid blandas i annan dryck eller spädas med till exempel saft eller juice. Efter tillblandning kan medicinen även blandas i mat. På mindre spädbarn kan dosen delas upp på 4-6 ggr per dag då de äter ersättning. Det brukar inte rekommenderas att medicinen kokas. De flesta ger den mjukgörande medicinen en eller två gånger per dag.

Tips! Lite isbitar och ett sugrör kan göra att barnet lättare tar medicinen.

Många ger mindre barn mjukgörande medicin i vällingen. Problemet kan då vara att om barnet inte dricker upp allt så vet inte föräldrarna hur mycket av medicinen som barnet fått i sig. Men ibland kan det vara enda sättet att få i barnet medicinen.

Polyetylenglykol blandas i vatten. Det är då viktigt att röra ut granulatet ordentligt då detta håller kvar vätskan i tarmen vilket gör bajset mjukare. Denna dryck ska inte ersätta måltidsdryck då barnet inte tar upp vätskan. Bra då att barnet dricker annat vid måltiden istället.

En del familjer kan ha hjälp från personalen på förskolan att få i barnen medicinen när de är där. Det kan fungera bättre än hemma.

Barnet kan inte sitta så länge på toaletten

Ett barn som inte har ro att sitta på toaletten behöver distraktion för att sitta kvar. Allt som intresserar barnet kan användas. Sätt en pall eller stol framför barnet som kan fungera som bord. Barnet får då också en bra sittställning på toaletten lite lätt framåtlutad. Mindre barn kan sitta längre om föräldrarna sitter med och sjunger eller läser en saga.

En del barn kan i början motiveras att sitta kvar om de har ett belöningssystem. Exempelvis en belöning om de sitter avtalad tid på toaletten. En belöning kan vara en aktivitet, godisbit eller leksak.

Barnet känner inte att det är bajsnödigt.

Barn som haft förstoppning länge kan tappa känslan att vara bajsnödig. Viktigt att barnet får tillfälle att sitta på toaletten regelbundet efter måltid under en till två veckor. Om detta inte fungerar behövs en annan behandlingsstrategi som att föräldrarna får försöka se när barnet har en trängning och då försöka hjälpa barnet att sätta sig på pottan eller toaletten. Barnet kan visa detta till exempel genom att gå undan, stanna till i leken eller knipa ihop benen.

Familjen har slutat med medicinen för tidigt

Ibland kan familjen missuppfattat råden om behandlingslängd och slutat så fort barnet börjat bajsa normalt. Det är rekommenderat att barnet ska ha mjukgörande åtminstone några månader upp till några år. Om barnet pottränas är det bra att fortsätta behandlingen med den mjukgörande medicinen tills potträningen är avslutad. För varje gång det lyckas bajsa så ökar motivationen för barnet.

Om det ändå inte fungerar?

Återbesök till läkare eller remiss vidare?

Om allt är prövat och justerat. Familjen har gjort allt de kan och tiden för behandlingen har fortlöpt utan resultat kan det vara läge för en ny läkarkontroll alternativt remiss till specialistklinik.

Har barnet hårt bajs som kan kännas vid bukpalpation eller rektal undersökning rekommenderas det att detta åtgärdas antingen med lavemang eller mjukgörande mediciner oralt. Den mjukgörande orala behandlingen kan orsaka avföringsläckage om avföringen blir för lös och barnet inte tömmer tarmen ordentligt. För barn som är extremt rädda för lavemang och där föräldrarna inte är övertygade att de kan fullfölja behandlingen bör det övervägas att ge oral medicinering.

Lavemangsbehandling på barn har inte visat sig ge några bieffekter. Denna sker vanligtvis i början av behandlingen, exempelvis dagligen under en period på några dagar i följd. Sker behandlingen oralt trappas doserna upp försiktigt under några dagar till höga doser enligt FASS för att sedan sänkas till normala doser tills avföringskonsistensen är normal. (1)

Exempel på läkemedel för tömning rektalt: Klysma (Klyx®) eller microklysma (Resulax®)

Exempel på läkemedel för tömning oralt: Polyetylenglycol (Movicol jr®)

Om barnet inte har bajsat på 3-4 dagar under tiden de har mjukgörande medicin och/eller lavemang kan lavemanget behöva upprepas. Då ges lavemanget en gång och sedan bajsar barnet förhoppningsvis själv nästa gång. Skulle det vara ett återkommande behov att man behöver ge lavemang behövs antagligen den mjukgörande medicinen justeras upp i dos.