Fördjupningar

Mängden avföring bestäms i referens till den så kallade referensytan på en normal blöja. Av bilderna framgår det att det definitionerna är följande:

Smear/smetigt: Fläckvis förorening av referensytan. Förekommer oftast i samband med förstoppning.
Mindre än 25%: Liten mängd avföring utan någon kontakt med referensytans gränslinjer.
25-50%: Avföring som berör referensytans gränslinje/-linjer utan att ligga utanför ytan.
Mer än 50%: Avföring utanför gränslinjerna.

Gul: Normalt bajs. Färgen påverkas av vad barnet äter.
Brunt: Normalt bajs. Färgen och konsistensen påverkar av mat och nya bakterier.
Grönt: Vissa bakterier kan ge en ilsken grön färg. Om barnet får väldigt mycket mat i magen fort kan avföringen bli grön. Bebisar kan få grönt bajs när de får tänder.
Orange: n/a
Meconium Svart barnbeck: Första avföring som legat i tarmen under forstertiden.
Lerfärgad (avfärgad): I detta bajs fattas ämnet galla. Detta kan bero på stopp i gallvägarna eller i levern. Galla hjälper tarmen att suga upp fett. Utan galla åker fettet rakt igenom tarmen. Om avföringen är kittfärgad i flera dagar kontakta BVC eller sjukvården.

Mer information: Infant stool scale

Referens
NOOR BEKKALI, MD, SOFIE L. HAMERS, MSC, JOHANNES B. REITSMA, MD, PHD, LETTY VAN TOLEDO, MD, PHD, AND MARC A. BENNINGA, MD, PHD

Pojkar kan ibland få en infektion under förhuden, så kallad balanit vilket kan misstänkas vid smärta i penis. Förhudsmynningen kan bli röd och svullen och det kan även droppa lite var ur penis. Åtgärda med att spola under förhuden med ljummet vatten med spruta utan spets. Om pojken är tillräckligt stor kan han alternativt själv, med svag stråle, spola med duschen på penis i samband med karbad. Det räcker oftast med att spola ett par gånger under en dag för att det skall bli bra igen. Balanit beror inte på dålig hygien.

I de flesta fall behöver barn som söker hjälp för inkontinensproblem bara genomgå en non-invasiv basal utredning.

Basal utredning (BVC, primärvård eller motsvarande)

1. Anamnes
2. Kroppsundersökning (status) och urinprov
3. Registrering av urin och läckage (i hemmiljö).

Små barn som oftast inte är blöjfria, ska utredas vid upprepade UVI och om föräldrar uppger att barnet har ont eller krystar vid miktion, har svag urinstråle eller att det rinner/droppar urin hela tiden.

Vidgad basal utredning (vanligen på barnmottagning eller motsvarande)

4. Mätning av blåskapacitet, urinflöde och residualurin (med ultraljud)

Barn med blöja: 4-timmars observation av miktionsmönster

Om den basala utredningen signalerar allvarligare tillstånd i nervsystem eller urinvägar, alternativt om barnet inte svarar på adekvat och upprepad behandling bör utredningen kompletteras med utvidgad utredning.

Utvidgad utredning på specialistklinik

5. Cystometri- och tryckflödesmätning
6. Röntgen- och isotopundersökning
7. Cystoskopi

Referens

Mattson S & Nevéus T (red), Sängvätning och annan inkontinens hos barn.
Studentlitteratur, Lund 2011

Syftet med blåsträning är att lära sig tolka signalerna till blåsan och att viljemässigt kunna kontrollera blåsan. Det innebär att kunna vara kontinent utan störande trängningar och att dessutom kunna tömma blåsan fullständigt.

Blåsträning innebär att tillsammans med barnet och föräldrarna schemalägga tidsintervallen mellan blåstömningarna (miktionerna) så att det passar in i barnets vardagliga rutiner och att samtidigt registrera antal miktioner, urinvolymer och läckage i barnets naturliga miljö. Det har stor betydelse för behandlingsresultatet att få barnet intresserat och deltagande i planeringen. Träningens syfte är inte att barnet ska lära sig att ”hålla sig” utan att gå och kissa i rätt tid och på rätt sätt. Barnet ska också kunna kissa av ren vilja när det är lämpligt utan att nödvändigtvis känna sig kissnödig. Ett viktigt budskap till barnet är det ska bli ”chef över sin busiga blåsa”.

För att nå ett bra behandlingsresultat är det viktigt att ha en helhetssyn när det gäller blåsans funktion. Barnens vardag utgör grunden. Det individualiserar budskapet och ökar barnets samarbetsvillighet.

Förklara vikten av regelbundna vanor när det gäller mat och sömn och hur dryck och toalettbesök hör ihop.

Förklara kroppens funktioner och berätta hur njurar, blåsa och tarm fungerar. Berätta om sambandet mellan förstoppning och blåsproblem på ett lättillgängligt och åldersanpassat sätt.

Använd gärna bilder eller dockor. En del barn har lättare att förstå bilder än att ta till sig muntlig information vice versa.

Om barnet är förstoppat ska det åtgärdas först.

Förklara och träna på skillnaden mellan avslappning kontra knip i bäckenbotten liksom rätt sittställning på toaletten.

Uppmuntra föräldrarna och gör dem delaktiga då det är en förutsättning att de orkar stötta barnet. Det är även viktigt att förstå barnets speciella behov på förskola och i skola. Inte minst den fysiska toalettmiljön som måste vara trevlig och lättillgänglig.

Positiv förstärkning, belöningar och återkommande uppföljning är avgörande för ett bra resultat.

För att barnets ska kunna ta till sig och förstå behandlingsresultatet ska utvärderingen göras med objektiva mått, till exempel genom att jämföra registreringar av miktioner och läckage före, under och efter behandling. Det underlättar även för behandlaren som behöver kunna bedöma behandlingseffekten och eventuellt korrigera blåsträningsschemat och ta ställning till om kompletterande behandling eller remittering till specialist behövs.

Framgångsfaktorer för blåsträning

1. Kisschema
2. Barnanpassad information
3. Praktisk övning av sittställning, skillnad på knip och avslappning (ex: okokt eller kokt spagetti).
4. Kontroll av barnets möjligheter att genomföra träningen i hem- och skolmiljö.

Tät uppföljning den första tiden med en kombination av telefon, e-mail och fysiska möten.

Bäckenbottenmuskulaturen har en viktig funktion i blåsans arbete. Den ska fungera som ett stöd när blåsan fylls på och dessutom snabbt och med kraft kontraheras vid trängning och när barnet brister ut i skratt. Dessutom ska bäckenbottenmuskulaturen kunna slappna av så att en miktion kan ske utan ansträngning.

Barn och ungdomar har sällan svagheter i bäckenbottenmuskulaturen. Därför behöver de inte träna den i vanlig mening, det vill säga för att öka styrkan i bäckenbotten. Däremot används bäckenbottenträning i syfte att lära barnet kroppskännedom och för att öka dess medvetenhet om sin bäckenbotten för att på så sätt kunna använda sig av den i vissa situationer.

Barn med detrusor-sfinkter dyskoordination, som innebär att barnet inte slappnar av i bäckenbottenmuskulaturen i samband med miktion, är vanligt. Dessa barn är hjälpta av att träna avslappningsövningar för att få en bättre blåstömningsteknik.

Barn med skrattinkontinens är en annan, inte så vanlig grupp som kan vara hjälpta av att bli medvetna om sin bäckenbotten för att snabbt kunna kontrahera den i samband med skratt.

Gör så här

Lär barnet var bäckenbottenmuskulaturen sitter. Använd olika övningar för att lära barnet att knipa kontra att slappna av.

Den ektopiska uretären utgår alltid från den övre delen av en dubbelnjure (njure med två njurbäcken och två uretärer).  Det övre njurbäckenets uretär mynnar ibland i vagina eller vulva så att urinen härifrån rinner ut fritt. Pojkar kan också ha ektopisk uretär men denna mynnar alltid ovanför sfinktern och orsakar därför inte inkontinens. Den typiska bilden av ektopiskt mynnande uretär är en flicka med normal blåsfunktion som kissar regelbundet men ändå alltid har en fuktig fläck i trosorna.

Referenser
Mattsson S & Nevéus T (red), Sängvätning och annan inkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund 2011

Behandla först eventuell förstoppning. De båda behandlingsalternativen, enuresalarm respektive farmakologisk behandling med desmopressin används i praktisk enuresbehandling omväxlande med varandra eller i kombination.

Desmopressinbehandling hjälper främst de barn som har nattlig polyuri som orsak till sin nattväta, medan ett enuresalarm kan hjälpa både barn med nattlig polyuri och dem med nattlig detrusoröveraktivitet. Det som dessutom avgör om alarm eller desmopressinbehandling ska ha effekt är familjens motivation till det ena eller andra och hur svårt det är för barnet att vakna. Rekommendation är att presentera de båda behandlingsalternativen för familjen och låta dem själva välja vad de vill börja med.

Alarmbehandling

Det här är en behandling som kräver aktiv medverkan från föräldrar, särskilt under de första veckorna. En förälder kan behöva sova i barnets rum och hjälpa till att väcka barnet då alarmet ljuder. Ta telefonkontakt efter 2-4 veckor för att följa upp hur det går. Alarmet behöver initialt användas i minst 6 veckor. Om antalet våta nätter reduceras med minst 50 % bör alarmbehandlingen fortsätta. Den kan avslutas när 14 torra nätter i följd registrerats. Om antalet torra nätter inte reducerats med minst 50 % under de första 6 veckorna, överväg att byta till desmopressin. Behandlingstiden är vanligen 8 -12 veckor.

Behandling med desmopressin

En lämplig initialdos är 120 µg sublingualt till natten. Dosen kan ökas upp till 240 µg om den lägre dosen inte är tillräckligt effektiv. Betona att barnet inte får dricka något timmen innan medicinintag samt 8 timmar efter (för att undvika hyponatremi).

Det är lämpligt att starta med en provförpackning. Om effekt inte uppnås efter ca 14 dagars behandling med full dos är det ingen idé att fortsätta med medicinen. Om den fungerar bra och familjen är nöjd kan behandlingen fortsätta under lång tid. Prova att minska dosen efter tre månaders behandling. Fungerar det kan dosen sedan successivt fasas ut.

Om behandlingen inte fungerar rekommenderas byte till alarm.

En del familjer väljer att bara ge medicinen inför ”viktiga nätter” i stället för kontinuerligt. Detta är förstås inte fel, så länge det är acceptabelt för barnet.

Barnet behöver stöd och uppmuntran!

Vid terapisvikt

Prova det andra alternativet.
Om mer än en miktion per natt, överväg kombinationsbehandling (alarm/desmopressin).
Remittera till specialist.

Referenser

Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Walle JV, Yeung CK, Djurhuus JC. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.

Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe JD, Sit FK, Lau J. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int. 2006 May;97(5):1069-73.3.

Nevéus T, Eggert P, Evans J, Macedo A, Rittig S, Tekgül S, Vande Walle J, Yeung CK, Robson L; International Children's Continence Society. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Urol. 2010 Feb;183(2):441-7.

Nevéus T. Nocturnal enuresis-theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol. 2011 Aug;26(8):1207-14. Epub 2011 Jan 26. Review.

Svenska Enuresakademien (SEA). Tillgänglig: http://www.svenskaenures.se/

Definition:
Ofrivillig urinavgång under sömn hos ett barn över 5 års ålder.
Primär sängvätning - aldrig varit torr.
Sekundär sängvätning - varit torr > 6 mån.
Monosymtomatisk sängvätning - utan andra urinvägsproblem.
Non-monosymtomatisk sängvätning - Enures + misstänkt blåsdysfunktion dagtid (LUTS).

Etiologi
Enures är ofta ärftligt. Mer än hälften av barn med sängvätning har haft en eller två föräldrar med samma problem. Sängvätning kan ha många orsaker t ex, liten urinblåsa, överaktiv urinblåsa, nattlig polyurin, urinvägsinfektion mm.

Prevalens
Ca 20 % av 5 åringar och 10 % av barn som börjar skolan har enures.
Det är vanligare hos pojkar (3 av 5 barn är pojkar).  Någon procent har kvar det i vuxen ålder.

Patogenes
Orsaken till enures är inte helt klarlagd, men den uppenbara orsaken är att barnet inte vaknar när det behöver kissa. De flesta föräldrar har också noterat att deras barn sover mycket hårt och är svårväckt.

Detta innebär inte nödvändigtvis att barn med sängvätning har avvikande sömnmönster. Dessa barn har inga större skillnader i fördelningen av de olika sömnstadierna, jämfört med barn som inte kissar ner sig på natten. Däremot har barnet svårt att vakna upp.

Ökan urinproduktion på natten - nattlig polyurin  (normalt producerar njurarna mindre urin på natten än under dagen) eller nokturi medför enures om barnet inte vaknar vid miktionsbehov på natten.
(Konstantinos Kamperis MD PhD, Aarhus University Hospital, Skejby)

Därför kissar ett barn i sängen

• Vaknar inte vid miktionsbehov.

• Ökad urinproduktion nattetid -nattlig polyuri (normalt producerar njurarna mindre urin under natten än på dagen).
• Överaktiv detrusor (blåsan har en tendens att vilja tömma sig vid små urinvolymer). Många av dessa barn har också en överaktiv detrusor dagtid med symtom som trängningar och trängningsinkontinens.

Därför ska enures behandlas?

Studier har visat att många barn med enures har dåligt självförtroende. Detta kan i sin tur ge psykologiska eller sociala problem vilket bland annat påverkar skolresultat.  Av denna anledning är det av största vikt att alla barn med sängvätning får allmänna råd och att barn över 6 år får aktiv behandling.

Med framgångsrik behandling normaliseras barnets självkänsla.

Går sängvätningen över?

I de flesta fall växer enuresen bort, men det kan dröja långt upp i skolåldern eller längre.

Referenser

Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Walle JV, Yeung CK, Djurhuus JC. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.

Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe JD, Sit FK, Lau J. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int. 2006 May;97(5):1069-73.3.

Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Factors related to the age of attainment of nocturnal bladder control: an 8-year longitudinal study. Pediatrics. 1986 Nov;78(5):884-90.4.

Järvelin MR, Vikeväinen-Tervonen L, Moilanen I, Huttunen NP. Enuresis in seven-year-old children. Acta Paediatr Scand. 1988 Jan;77(1):148-53.

Nevéus T, Eggert P, Evans J, Macedo A, Rittig S, Tekgül S, Vande Walle J, Yeung CK, Robson L; International Children's Continence Society. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Urol. 2010 Feb;183(2):441-7.

Nevéus T. Nocturnal enuresis-theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol. 2011 Aug;26(8):1207-14. Epub 2011 Jan 26. Review.

Svenska Enuresakademin (SEA). Tillgänglig: http://www. svenskaenures.se

Fimosis är en förträngning av förhuden som gör att den inte kan dras tillbaka över ollonet (småpojkar har normalt oftast trång förhud). Pojken har oftast inga symtom alls. Ibland förekommer symtom som att urinstrålen är tunn alternativt liknar en duschstril, att förhuden blir som en ballong vid miktion, men också recidiverande balaniter (se nedan).

Om pojken inte har några besvär kan eventuell behandling vänta till puberteten – de flesta löses spontant. Helst ska eventuell operation skjutas fram till puberteten, men om den trånga förhuden orsakar stora problem kan förhudsplastik eller cirkumcisio bli aktuell.

Efter 6 års ålder (undantagsvis under 6 år), om pojken har besvär med balaniter eller ballonering vid miktion, kan behandlingsförsök göras med Dermovatsalva® tillsammans med försiktiga retraktionsförsök (efter 1-2 veckor brukar det gå lättare). Behandlingstid 1-8 veckor. Vid försök att dra tillbaka en trång förhud kan det göra ont och det bästa är om pojken själv sköter detta.

Referenser
Mattsson S & Nevéus T (red), Sängvätning och annan inkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund 2011

Hos de flesta barn beror förstoppning inte på någon bakomliggande sjukdom. Ett felaktigt beteende i samband med tarmtömningssignaler är den vanligaste orsaken till problemet. Det är dessa barn med så kallad funktionell förstoppning som detta dokument handlar om. De barn som har en sjukdomsorsakad förstoppning ska remitteras vidare till specialistklinik.

Hur vanligt är förstoppning hos barn?

Förstoppning är en vanlig åkomma och drabbar ca 3 % av barnen i västvärlden enligt Tabbers (2011) och mellan 0,7-29,6 % enligt Nurko et al (2011).

Orsaker till förstoppning hos barn

Det finns många anledningar till att barn utvecklar förstoppning och avföringsinkontinens. Orsaken är inte helt känd. Att barnet går och håller sig är troligen den vanligaste orsaken till förstoppning hos barn över ett år. Detta är ofta en följd av tidigare stora, hårda och smärtsamma tarmtömningar. Av barnen som har problem med avföringsläckage beror cirka 80 % på förstoppning.  

Förstoppning utan någon bakomliggande organisk sjukdom kallas för funktionell och utgör ca 95 % av alla förstoppningar. Det innebär att resterande ca 5 % av barnen med förstoppning har en bakomliggande sjukdom som orsakar besvären.

Exempel på andra orsaker till förstoppning:

Medfödda missbildningar:
Anorektala missbildningar, ryggmärgsbråck, Hirschprungs sjukdom.

Förvärvade:
Fissurer i anus efter stora och hårda avföringar. Infektioner. Allergi. Megarectum kan utvecklas om barnet håller sig och det då samlas stora mängder avföring i tarmen.

Psykologiska:
Stress och rädsla för att bajsa på grund av mobbing i skolan, sexuella övergrepp eller misshandel kan förekomma. Äldre barn som har förstoppning kan förneka att de ens är bajsnödiga.

Förstoppningens effekt på tarmen

Barn som går och håller sig länge och inte bajsar kan lagra bajs i sista delen av tjocktarmen. Detta gör att bajset blir hårdare, större och därmed svårare att bajsa ut. En del barn har en utvidgad sista del av tarmen (rektum), så kallad megarektum. Den vida tarmen gör att barnet lättare samlar på sig bajset utan att känna att det är dags att bajsa. Den stora mängden bajs gör också att det lättare uppstår avföringsinkontinens. Barnet känner inte att det står bajs i rektum och drar då inte ihop den yttre sfinktern och bäckenbottenmusklerna för att motverka att bajset läcker ut.

Definition av förstoppning

Det finns olika definitioner på vad förstoppning hos barn är. Nedan är två exempel på sådana:

Enligt Rom III-kriterierna för funktionell förstoppning hos barn:

• Aktivt uppskjutande av tarmtömningen (retentive posturing).
• Avföringsinkontinens en gång per vecka.
• Smärtsamma defekationer.
• Palpabel avföring i ändtarmen.
• Mycket stora tarmtömningar (med risk att orsaka stopp i toaletten).
• Färre än tre tarmtömningar per vecka.

Barn upp till 4 år skall ha två eller fler av dessa symtom i en månad. Barn över 4 år skall ha två eller flera symtom av dessa symtom två månader.

Enligt PACCT-kriterierna för funktionell förstoppning hos barn:

Förekomst av två eller flera av följande karakteristika under de senaste åtta veckorna:

• Mindre än 3 tarmtömningar per vecka
• Mer än en episod av avföringsinkontinens i veckan
• Stora avföringsmängder vid buk- eller rektalpalpation
• Så stora tarmtömningar att toaletten täpps till
• Trängningsmotverkande kroppshållning eller beteende
• Smärtsamma tarmtömningar

Många andra symtom kan vara förstoppning;

• Tarmtömningssvårigheter från spädbarn och upp till större barn. Skrikighet/kolik på små barn. Buksmärtor i alla åldrar.
• Dålig viktuppgång, dålig aptit eller matvägran.
• Feber och/eller kräkningar.
• Analfissurer, prolapser, blödningar från anus och smärta analt.
• Huvudvärk, trötthet, hängig och håglös.
• Urinläckage eller urinretention.
• Gångrubbningar
• Beteendestörningar och anorexi

Förstoppning hos spädbarn

Även hos spädbarn under året är den funktionella förstoppningen vanligast. Förstoppning i denna ålder kan uppstå då barnet börjar med smakportioner. Mjölkproteinallergi och glutenintolerans uppstår då man utsätts för livsmedel innehållande dessa vilket kan visa sig som förstoppning.

Barn som inte vill bajsa

Ett barn som har ont när det bajsar undviker detta och håller emot. Vid behandling av förstoppning är det därför viktigt att bajset blir mjukt så att barnet inte upplever obehag när det bajsar. Att ha mjukgörande behandling i tillräcklig dos är viktigt. Smärtlindring lokalt i rumpan kan också användas i början innan bajset blivit mjuk och för att påskynda läkning av eventuella sprickor.

Förstoppning hos förskolebarn och äldre

Nedan följer en redogörelse för olika problem i förskola och skolan för barnen som kan inverka negativt i en behandling av förstoppning.

Sen blöjavvänjning

Barn som har blöja för länge har lättare att få förstoppning.

Effektiva blöjor

Dagens blöjor är för bra att absorbera vätska. Det gör att barnen inte känner obehag att gå med en blöja med kiss eller bajs i.

Stress i barnens vardag

Vuxna har kanske inte tid att träna barnen att gå på toaletten eller pottan.

Det är roligare att leka

Barn som går på förskolan eller skolan gör så mycket annat som är roligare än att gå på toaletten. Det gör att barnen lätt prioriterar bort toalettbesöken vilket kan resultera i problem med exempelvis förstoppning och avföringsläckage.

Äckliga och lyhörda toaletter

För att vilja gå på toaletten är det viktigt med fräscha och trygga toaletter. Toaletter som inte städas så ofta och där det skräpas ner undviks. Viktigt att toaletten också ligger avskilt utan att det samlas andra elever utanför som kan störa. Många är också rädda för att det ska höras ut från toaletten att det plumsar eller skvalar vilket kan upplevas som pinsamt. Toaletten ska också ha ett bra lås som inte går att öppna utifrån.

Barnet får inte gå på toaletten när det behöver på lektion

En del elever upplever att de inte får gå på toaletten på lektionen då läraren upplever att lektionen störs av för mycket spring. Många lärare tycker att eleverna ska sköta toalettbesöken på rasterna medan eleverna hellre går på lektionen då det är lugnare utanför toaletten.

Barnet kan inte torka sig

Ett barn som inte lärt sig torka sig efter det har bajsat kan undvika att gå på toaletten i skolan eller förskola på grund av det inte vet vem som ska hjälpa till att torka.

Barnet känner inte behovet av att bajsa

En del barn har lärt sig att ignorera blåsans och tarmens signaler så effektivt att det inte känner något behov av att gå på toaletten. Det behövs då regelbundna besök under dagen som är förutbestämda. En stor hjälp är då om personalen på förskolan eller skolan kan hjälpa till att påminna eller ta barnet till toaletten på bestämda tider.

Hypospadi är den vanligaste missbildningen av urinröret och innebär att urinröret inte mynnar på ollonet spets utan en bit ner på ollonet eller penisskaftets undersida. Uretramynningen kan vara trång (meatusstenos) och behöver ibland åtgärdas kirurgiskt med en så kallad meatotomi. Hypospadi ger i allmänhet inte inkontinens och åtgärdas helst under barnets andra levnadsår.

Den vanligaste medfödda orsaken till neurologiskt orsakad inkontinens hos barn är ryggmärgsbråck. Men även andra ryggmärgsmissbildningar kan ge inkontinens. Bland förvärvade tillstånd kan nämnas cerebral pares, tumörer, trauma eller infektioner som drabbar hjärnan eller ryggmärgen.

Genuin skrattinkontinens är ovanligt men hos några barn och ungdomar under och strax efter puberteten, mest flickor, kan ett skrattanfall utlösa miktionsreflexen. Det innebär att barnet ”kissar på sig” vilket betyder att blåsan på några sekunder tömmer sig helt och kläderna blir genomblöta. Skrattinkontinens kan sannolikt inte förklaras varken som problem med blåsan eller själen, men kan kanske betraktas som en ”felkoppling” i hjärnan där hjärnbarkscentrum som normalt ger blåsan den medvetna ordern att tömma sig fallerar. Skrattinkontinens kan alltså vara en irreguljär central reflex. Sanningen är att ingen vet men skrattinkontinens ska inte förväxlas med inkontinens hos barn med överaktiv detrusor, vilka kan kissa på sig när som helst när koncentrationen brister till exempel vid ett skrattanfall. Det finns barn med genuin skrattinkontinens som visar sig ha en överaktiv blåsa då de undersöks närmare.

Behandling av skrattinkontinens

Behandling av skrattinkontinens kan bestå av regelbundna miktioner för att behandla eventuell överaktiv blåsa. En överfylld blåsa utgör dessutom en onödig risk vid ett hastigt påkommet skrattanfall. Ett sätt att angripa plötsliga trängningar är att försöka hindra blåskontraktionen att utlösas fullt ut. Ett av barnen ofta prövat och effektivt sätt att hämma kraftiga trängningar är att försöka trycka på de nerver som kan inhibera en blåskontraktion t.ex genom att knipa runt penis eller pressa upp handen eller hälen i vulva. Vid fotknölarna finns inhibiterande nerver som kan aktiveras vid tå-hälrörelser (barnet steppar). Knipträning och inhiberingsövning kan behöva tränas för att ta till vid akut påkommande trängningar men någon evidens för lämplig behandling vid genuin skrattinkontinens finns ännu inte. Läkemedelsbehandling med blåshämmande läkemedel (antikollinergika), vanligen en tillfällig dos inför speciella tillfällen, kan hjälpa en del barn. I vissa fall kan ges behandling med metylfenidat (Concerta® etc)

Referenser

Mattsson S & Nevéus T (red), Sängvätning och annan inkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund 2011

Richardson I, Palmer LS. Successful treatment for giggle incontinence with biofeedback. J Urol. 2009 Oct;182(4 Suppl):2062-6. Epub 2009 Aug 20.

Stjärtfluss orsakas av streptokocker grupp A som också ger halsfluss men även rosfeber (erysipelas) och svinkoppor (impetigo). En vanlig feldiagnos är svamp i underlivet.

Symtom hos flickor kan vara flytningar från vagina. Symtom från ändtarmsöppning med sveda, klåda, huden kan blöda och spricka runt anus. Detta kan orsaka smärta vid tarmtömning

Pojkar kan få en långdragen förhudsinflammation även om man spolar och gör rent.(snoppfluss).

Stjärtfluss ger sällan feber.

Stjärtfluss förekommer mest hos barn i förskolan och lågstadiet.

Diagnos ställer man med samma snabbtest som man normalt använder i halsen.

Behandlingen är som vid vanlig halsfluss dvs antibiotika i 10 dagar.

Vid recidiv kan det bero på ny smitta från någon familjemedlem eller att antibiotikan inte har effekt. Då byter man till ett annat antibiotika.

Hur ofta ska barn kissa?

Normalt kissar barn mellan 4-8 ggr/dag vilket innebär ca var 3:e till var 4:e timme. Barnet ska kissa första gången strax efter uppvaknandet och sista gången strax innan sänggåendet. Det är inte onormalt att ibland behöva gå upp och kissa på natten.

Om barnet kissar färre gånger än 4 gånger är risken att blåsan töms ofullständigt pga av överfyllnad/uttänjning av blåsan. Det innebär att det finns urin kvar i blåsan vilket ökar risken för urinvägsinfektion.

Hur ska barnet sitta på toaletten?

Friska barn tömmer sin blåsa lika bra vid sittande som vid ståendes kissning. Om barnet har svårt att tömma blåsan rekommenderas däremot att barnet sitter och kissar vilket gäller både för pojkar och flickor. Detta gör att barnet slappnar av lättare i bäckenbotten och det är lättare att kunna sitta en lite längre stund på toaletten än vid stående.

Så här ser en bra sittställning ut

1. Dra ner byxorna ordentligt. Nedanför knäna och helst så att man ser strumporna.
2. En låg pall under fötterna ger stöd till barn som inte når ner och kan stödja sig mot golvet.
3. Se till att barnet sitter stadigt på toalettstolen.
4. En framåtlutad position med armbågarna på knäna är oftast bekvämast.
5. Låt barnet sitta med benen lite isär.

Detta innebär att barnet sitter avslappnat och att blåsan kan tömma sig som bäst.

Hur länge ska barnet sitta på toaletten?

Vid problem med att tömma blåsan är det bra att låta barnet sitta en stund på toaletten. Vill barnet inte sitta kvar kan en förälder sitta med och bjuda på roligt tidsfördriv som att läsa eller sjunga . Äldre barn kan sitta själva med en stol framför som stöd och en bok eller tidning att titta i. Det kan vara en fördel att i början ha ett belöningssystem så att barnet uppmuntras att sitta tiden ut. Att ställa en klocka eller äggur på larm kan vara bra för att få en känsla för hur länge man ska sitta.

Hur kan barnets tömning av blåsan bli så bra som möjligt?

Om barnet har problem att tömma blåsan helt ökar möjligheterna till en komplett blåstömning genom att dubbelkissa. Detta förutsätter att barnet kissar avslappnat enligt ovan beskrivet. När barnet känner sig klar efter några minuter ställer han/hon sig upp och joggar/går på stället i ca 10-15 sekunder. Efter detta sätter sig barnet igen och försöker nu kissa ut det som eventuellt finns kvar i blåsan utan att krysta.

Kan man träna barnet att kissa bättre?

Ja, det går bra! Barn som kissar på sig eller får springa orimligt ofta på toaletten kan ha nytta av att träna blåskontroll. Träningen går till så att barnet regelbundet ska starta och kissa utan att vara kissnödig. Detta sker dagtid, oftast med ett intervall på ca 2 timmar men ibland tätare. Då barnet tränar på att starta och kissa stärker man barnets kontroll av blåsan. Barnet lär sig att bestämma över blåsan, att i lugn och ro kunna gå till toaletten för att kissa på barnets villkor istället för tvärtom. Träningen upplevs ibland ansträngande för familjen. Då kan det vara bra att skjuta upp träningen till ett senare tillfälle då familjen har bättre möjlighet att medverka. Förskola och skola kan ha svårt att följa ett så strikt schema, men med någon typ av påminnelse av t ex skolsyster, lärare, klocka, mobil eller liknande, kan barnet stödjas på ett bra sätt.

Uretrastriktur påträffas praktiskt taget bara hos pojkar och är en förträngning i urinröret. Den uppstår på grund av skada eller inflammatoriska sjukdomar i urinröret. Skadan kan ha uppkommit efter ett kraftigt slag mot grenen av t ex cykelstången. Uretrastrikturer är svårbehandlade och kräver ofta upprepade kirurgiska ingrepp. Uretrastriktur kan ibland behandlas med intermittent kateterisering (dvs att dagligen eller vid några tillfällen i veckan föra in en så grov kateter som möjligt).

Urininkontinens via annan väg än uretra förekommer ibland hos barn. Den vanligaste orsaken är läckage från vagina hos prepubertala flickor direkt efter en miktion (uretro-vaginal reflux). En annan orsak kan vara läckage från en missbildning där en extra uretärer mynnar utanför blåsan och urinröret med ständigt droppande av urin (ektopisk uretär).

Yngre skolflickor besväras ibland av att urinen rinner in i vagina när de kissar, så kallad uretrovaginal reflux. Förklaringen är dels att vagina kan ha en något annorlunda vinkel före puberteten och också att hymen bidrar till att urinen blir kvar i vagina. När flickan reser sig upp efter miktion och börjar röra på sig läcker urinen ut. Vanliga symtom förutom mindre läckage omedelbart efter miktion är genital irritation, sveda och förekomst av ospecifika bakteriestammar i urinprov vilka medför risk att utveckla urinvägsinfektioner. Inkontinens som orsakas av uretrovaginal reflux försvinner spontant, om inte förr så efter sexualdebuten. 

Det är ändå angeläget att vara uppmärksam på detta dels för att undvika onödig oro liksom onödig utredning, dels eftersom tillståndet oftast kan botas helt med enkla åtgärder.

Informera om orsaken och instruera flickan att sitta med benen isär under miktionen och att efteråt torka noggrant genom att trycka toalettpappret upp mot perineum (mellangården) så att urinen i vagina pressas ut. Att luta överkroppen framåt så mycket som möjligt gör att urinstrålen blir mer nedåtriktad och minskar risken för att urinen rinner in i vagina. Genom att skaka på stjärten innan toalettstolen lämnas ökar chansen att de sista dropparna rinner ut.

Referenser

Linshaw MA. Controversies in childhoodurinary tract infections. World J Uro 1999;17(6):383-395

Mattsson S and Gladh G. Urethro-vaginal reflux – A common cause of daytime ”incontinence” in girls. Pediatrics, 2003: 111(1):136-3

Bernasconi M, Borsari A, Garzoni L, Siegenthaler G, Bianchetti MG, Rizzi M. Vaginal voiding: a common cause of daytime urinary leakage in girls. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2009 Dec;22(6):34