Fördjupningar

Analfissur

En analfissur är ett sprickliknande sår beläget bakåt i den nedre hudklädda delen av analkanalen.

Symtom

Smärta under och efter tarmtömning och sfinkterkramp.

Behandling

Mjukgör avföringen med hjälp av till exempel bulkmedel. Andra behandlingsalternativ är Rektogesicsalva, Botoxinjektion eller eventuellt operation.

Analfistel

En analfistel är en gång som bildats mellan huden och analkanalen. Analfistel kan bero på infektion i en av körtlarna kring analkanalen efter analoperation eller strålbehandling lokalt i bäckenbottenregionen eller genom sjukdom till exempel Morbus Crohn.

Symtom

Kronisk varbildning, hudirritation, smärta.

Behandling 

Olika operationsmetoder beroende på fistelutbredningen.

Analklåda

Analklåda är ett symtom och beror på att tarminnehåll läcker ut och skadar hudens barriär.  Bakomliggande orsaker kan vara hemorrojder, analprolaps, fistel, fissur, diarré, övervikt, vaginal flytning, candida, springmask och intensivt tvättande.

Behandling

God men inte överdriven hygien, huden ska hållas torr. Behandla eventuellt med hydrokortisonkräm under en begränsad tid. Hudläkare konsulteras vid svårare eksem.

Analprolaps

Analprolaps innebär att en del av analslemhinnan, 1-2 cm, faller ut genom ändtarmsöppningen.

Symtom

Läckage av slem och fukt.

Behandling

Vanligast är gummibandsligatur och skleroserande injektioner

Analsmärta

Analsmärta kan bero på spänningar i bäckenbotten, analhematom, perianal fistel eller abscess, inklämd hemorrojd eller malignitet.

En annan form av analsmärta är Proktalgia fugax som kommer attackvis med plötslig krampliknande smärta som avklingar spontant. Behandling av Proktalgia fugax består i att hålla avföringen mjuk, avslappningsövningar och smärtstillande behandling. Vid svåra smärttillstånd behövs remiss till specialistenhet.

Analstenos

Analstenos är en förträngning av ändtarmsöppningen. Medfödd analstenos är ovanligt och är då oftast en analatresi som ska behandlas på barnklinik. En förvärvad analstenos ses oftast efter hemorrojdoperationer, abscesser eller fisteloperationer. Dessa kan göra att ärrbildning med fibros av analkanal uppstår, vilket leder till en förträngning.

Behandling 

Mjuk avföring, bulkmedel, fingerdilatation eller gummidilatorer, eventuell operation.

Avföringsläckage hos äldre

Bidragande orsaker till avföringsläckage hos äldre kan vara:

  • Lägre vilotonus – svaghet-atrofi interna sfinktern vilket kan ge passiva läckage.
  • Sämre knipförmåga - svaghet externa sfinktern och bäckenbotten (mer urge).
  • Sämre rektal sensibilitet.
  • Ökad volym för att känna tömningsbehov.
  • Obstipation och omgivningsfaktorer som immobilitet.
  • Sjukdomar som demens, stroke, diabetes, anal-rektal prolaps.
  • Läkemedel som kan ge diarré (laxantia, Metformin, Simvastatin, antibiotika, antacida).
  • Brist i kosthållning, oregelbundna måltider, äter för lite, äter för mycket socker.

Bakgrund till avföringsläckage

Avföringsläckage innebär en oförmåga att kontrollera sin tarm avseende gas och/eller avföring och är ett symtom, inte en sjukdom. Förekomsten av avföringsinkontinens är 2-10 % i hela befolkningen. Problemet ökar med ålder och är nästan lika vanligt hos män som hos kvinnor.

Avföringsläckage är förenat med mycket skam och påverkar individen psykiskt och socialt med försämrad livskvalitet. Det är svårt att tala med anhöriga och vänner om problemet. Undersökningar visar att det även är svårt att prata med sjukvårdspersonal om läckage av gas eller avföring. Detta kan vara en förklaring till att det inte är helt ovanligt att man inte söker hjälp förrän efter många år. Det är viktigt att våga söka hjälp och börja prata med någon om problemet.

Några definitioner

Analinkontinens: Läckage av gas, lös avföring och/eller fast avföring
Fekal inkontinens: Ett samlingsnamn för läckage av lös och fast avföring
Soiling: Nedsmutsning av underkläder eller skydd med slem eller avföring

Symtom

Man får bråttom till toaletten och känner att det tränger på, men klarar inte av att hålla emot. Passiva läckage, utan att man har märkt det har det kommit avföring i underkläderna eller i inkontinensskyddet.

Riskgrupper

Vid följande tillstånd kan analinkontinens förekomma: 

  • Urininkontinens
  • Neurologisk sjukdom/skada
  • Diarrétillstånd
  • Efter anorektal kirurgi
  • Efter strålbehandling i bäckenbotten
  • Rektal- och vaginal prolaps
  • Perianala besvär
  • Förlossningsskador  
  • Hos svårt sjuka och äldre
  • Övervikt

Orsaker till analinkontinens

Avföringens konsistens - lös avföring eller diarré. Bakomliggande faktorer kan vara infektion, inflammatorisk tarmsjukdom, IBS, födoämnesallergi, kostomläggning, läkemedel, oro och stress.

Skada på analsfinktern eller bäckenbotten – efter förlossning, operation eller olycka.

Nedsatt funktion av slutmuskeln och/eller bäckenbotten – nervskada i samband med förlossning, långdragen förstoppning med intensivt krystande, diabetes och ryggmärgsskador.

Tillstånd i analkanalen – en försämrad förmåga att förvara avföringen i ändtarmen till exempel vid inflammationer, polyper, tumörer, rektocele (framfall) och fistlar.

Medfödda missbildningar som ryggmärgsbråck och analatresi

Neurologiska sjukdomar eller skador - Multipel skleros (MS), tumörer, ryggmärgsskador, spinal stenos och stroke.

Omgivningsfaktorer - immobillitet, långt till toaletten.

Psykologiska faktorer – trauma, övergrepp.

Bakgrund till förstoppning

Vad är förstoppning?

Förstoppning är ett symtom, inte en sjukdom. Ordet förstoppning betyder olika saker för olika personer. Det kan vara en känsla av att avföringen är hård, att känna sig uppblåst, att ha buksmärtor, att det är svårt att få ut avföringen eller att inte tömma regelbundet. Det kan vara en ständig känsla av ofullständig tömning som gör att man behöva sätta sig på toaletten och tömma orimligt många gånger per dag.

Undersökningar visar att en av fem personer känner sig förstoppade. Det är mer vanligt att äldre känner sig förstoppade än yngre.

För det mesta beror förstoppning på ett funktionellt problem (hur tarmrörelserna fungerar, eller hur tarmen tömmer sig). Mer sällan beror det på någon underliggande sjukdom .

Följande varningssignaler i samband med förstoppning ska alltid utredas av läkare:

  • Blod i avföringen
  • Viktnedgång
  • Slemtillblandning i avföringen
  • Aptitlöshet
  • Buksmärtor
  • Smärta i samband med tömning och plötsligt ändrade avföringsvanor

Förstoppning är ett vanligt debutsymtom vid tjocktarmscancer.

Medicinsk definition av förstoppning

Minst två av nedanstående kriterier:

  1. Avföring mindre än tre gånger per vecka.
  2. Hård avföring oftare än1/4 av avföringstillfällena.
  3. Uttalad krystning oftare än ¼ av avföringstillfällena.
  4. Känsla av ofullständig tömning oftare än ¼ av avföringstillfällena.
  5. Känsla av anorektal blockad oftare än ¼ av avföringstillfällena.
  6. Hjälper till manuellt (plockning, stöd i perineum/vagina) oftare än ¼ av avföringstillfällena.

Ovanstående förutsätter tre månaders besvär under senaste året, att man inte uppfyller IBS kriterier samt att diarré inte förekommer.

Basal utredning avföringsläckage

Bristolskala

Konsistens 1-2:     Matintolerans (t.ex. mjölk, vitt mjöl), långsam tarmmotorik, metaboliska sjukdomar, mega colon/rectum.
Konsistens 3-4-5:     Normalt
Konsistens 6-7:     Matintolerans (t.ex. mjölk, konstgjorda sockerarter, olika mjölsorter), fekalom, tarminfektion. inflammatorisk tarmsjukdom, status efter tarmresektion, motilitetsstörning.

Checklista vid remiss till specialist

Anamnes allmän
Anamnes
Längd/vikt
Undersökningsfynd

  1. Inspektion och palpation
  2. Resultat av undersökningar allergi-toleransutredning, diarréutredning
  3. Prokto-rektoskopi och/eller koloskopi

Till sist

  1. Tidigare utredning – behandling
  2. Pågående behandling
  3. Patientens förväntningar
  4. Aktuell frågeställning

Cirkulationsövning

För att förbereda musklerna är det bra att göra cirkulationsövningar på morgonen innan du går upp. Det ökar blodcirkulationen och kan även sätta igång tarmen och på så sätt underlätta tarmtömningen.

Förstoppning och tömningsbesvär hos äldre

Friska äldre har samma passagetid (kolon transittime) som  yngre. Orsaker som kan bidra till tömningsbesvär hos äldre kan vara:

  • Äldre människor har svagare bukmuskulatur och svårare att krysta.
  • Fysiska hinder som gör det svårare att sitta bekvämt på toaletten.
  • Immobilitet, för litet vätskeintag, brist i kosthållning och lågt fiberintag.
  • Sjukdomar som Parkinsons sjukdom, diabetes, depression, demens, stroke, hypotyreoidism, lågt kalium och högt kalcium.
  • Läkemedel som kan ge förstoppning (järn, kalcium, antikolinergika, analgetika, antidepressiva, kalciumblockerare).

Hemorrojder

Hemorrojder är vidgade submukösa vener och indelas i inre respektive yttre hemorrojder beroende på lokalisationen. Bakomliggande orsaker kan vara graviditet, förstoppning eller ärftliga faktorer.

Symtom

En röd blödning, slem, fukt och analsmärta.

Behandling

Lokal salva/stolpiller, injektionsbehandling, gummibandsligatur eller hemorrojdektomi.  Hos äldre med blödning bör tumörmisstanke beaktas.

Hjälpmedel vid avföringsläckage

Mindre skydd för avföringsläckage: Skydd med kolfilter. Innehåller kolfilter som eliminerar lukt. Finns i två storlekar

Större skydd för avföringsläckage. Skyddet har barriärer som samlar upp avföringen. Användbart vid diarrétillstånd.

Triangelformade skydd: Avsedda för män med urinläckage och kan med fördel även användas vid avföringsläckage. Man vänder då skydden och sätter det vid stjärten istället.

Analpropp: Propp som appliceras in i ändtarmen där den utvidgar sig. Den klarar lös avföring och släpper igenom luft. Utprovning av storlek och användarinstruktion ska föregå förskrivning.

Hudvård

  • Vid problem med irriterad hud runt analöppningen är det viktigt att förebygga att huden skadas. Här följer några tips och råd för hur du kan förebygga hudirritation.
  • Efter tarmtömning torka försiktigt med mjukt papper, mjuk tvättlapp, eller våtservett. Duscha gärna med ljummet vatten.
  • Undvik tvål som är parfymerad. Det finns tvättkräm som är oparfymerad. Ljummet vatten är bäst.
  • När du torkar dig efter rengöring VAR FÖRSIKTIG klapptorka med mjukt papper eller med mjuk handduk. Är du mycket irriterad kan det vara bra att torka torrt med en hårfön.
  • Kvinnor ska torka framifrån och bakåt.
  • Använd inte parfymerade krämer eller lotions.
  • Om du använder skydd, välj ett skydd som har en mjuk yta och som inte har plast som kan komma i kontakt med huden. Distriktssköterska eller uroterapeut kan rekommendera lämpligt skydd.
  • Vid små läckage kan en mjuk bomullspad (används vid borttagande av kosmetika) placeras vid analöppningen.
  • Barriärkrämer och salvor som Chirron, Cavilon, Inotyolsalva, Ac3 och Alcosanal kan rekommenderas av uroterapeut, stomiterapeut eller distriktssköterska.
  • Undvik att klia, även om det är svårt att låta bli, ju mer du kliar desto mer skadas huden.
  • Lufta så ofta du kan.
  • Undvik åtsittande byxor. Välj underkläder av bomull.
  • Om ingen förbättring sker, sök vård.

Kirurgisk behandling vid avföringsläckage

Gynekologisk och/eller kirurgisk operation med syfte att stärka/stabilisera bäckenbotten.

  • Sfinkterplastik/perineorafi, bakre vaginalplastik, rektalprolaps.
  • Sakral neuromodulering av pacemaker med elektroder som förs in i korsbenet för att påverka nervfunktion till bäckenbotten.
  • Injektionsbehandling i analkanalen med olika volymsexpanderande substanser.
  • Antegrad irrigation lavemang via appendiko/cekum-stomi.
  • Gracilisoperation – muskeltransposition.
  • Stomioperation.

Kirurgisk behandling vid tarmtömningsproblem

Operation görs endast vid kronisk förstoppning och mycket uttalade symtom och där andra behandlingar inte lyckats.

MACE (Malones Antegrad Continence Enema): En fistelgång skapas genom huden via bukväggen in i tjocktarmen med hjälp av blindtarmsbihanget. Fistelgången töms regelbundet med en kateter och lavemang. Det behövs ingen stomipåse utan man använder bara ett litet "plåster" över öppningen.

Stomi, Kolo/Ileostomi: Tjocktarm eller tunntarms läggs ut genom bukväggen strax nedanför naveln på vänster eller höger sida. En stomipåse samlar upp avföringen.

Sakral nervstimulering: En elektrod förs in via korsbenet och kopplas till en pacemaker som ger milda elektriska impulser till bäckenbottens nerver. Impulserna ökar tarmens passagetid och ger mer effektiv och regelbunden tarmtömning.

Kostråd vid förstoppning

Kostråden utgår mest från beprövad erfarenhet och till en viss del från forskning. Vad som hjälper kan variera. Därför är det bäst att pröva sig fram vad som fungerar.

Erfarenheter

Fullkorn kräver mycket vätska för att göra avföringen mjuk. För lite vätska leder till hårdare avföring. Fibrer från frukt och grönsaker är däremot bra då de tillför egen vätska.

Vanlig drickmjölk kan ge problem med magen som hård eller lös avföring, gaser och smärtor. Man kan prova att ta bort vanlig drickmjölk från maten under 1-2 månader. Blir det bättre, men inte helt bra kan man prova att ta bort all mjölk ur kosten. Detta kan göras i samråd med läkare, dietist eller kostrådgivare. Utvärdering av resultatet sker då efter ca en månad.

Exempel på bra mat vid förstoppning:

  • Kiwi
  • Päron
  • Plommon
  • Mogen banan
  • Rotfrukter (helst wokade)
  • Grönsaker
  • Messmör
  • Oliv- / rapsolja
  • Fiberprodukter
  • Surdegsbröd
  • Jästa grönsaker
  • Färska blåbär
  • Probiotika (Actimel, Verums hälsofil, Proviva etc)
  • Pasta med durumvete

Vid förstoppning undvik:

  • Mjölk
  • Ris och mannagryn
  • Vitt mjöl
  • Rivet äpple
  • Blåbärssoppa
  • Morotspuré
  • Te (ej grönt te)
  • Omogen banan
  • Mycket råa rotfrukter

Vad säger forskningen?

Att öka vätskeintaget vid en funktionell förstoppning har inte visat sig ha tillräckligt effekt för att kunna rekommenderas. Däremot gäller att normalisera vätskeintaget. . Fiberintaget ska inte vara överdrivet. För mycket fiber kan också göra avföringen för hård.

En regelbunden måltidsordning med tre huvudmål och mellanmål däremellan är gynnsamt för den gastrokoliska reflexen. Att hela tiden småäta startar inte den gastrokoliska reflexen på samma sätt som en normal portion mat gör. (1).

Probiotika kan ha positiv effekt på avföringskonsistensen. Det är däremot inte fastställt vilka bakterier som är gynnsamma och hur mycket av dessa som behövs för en positiv effekt. Probiotika finns i många mejeriprodukter samt i droppar och tabletter som går att köpa på apoteken.

Fettet i kosten ökar tarmens rörelser efter måltid vilket kan vara till nytta vid förstoppning.

Referenser

1. Norton, C & Chelvanayagam, S. (2004). Bowel continence nursing.

Kostråd vid gaser

Kostråden utgår mest från beprövad erfarenhet och till en viss del från forskning. Vad som hjälper kan variera från person till person. Det är bra att äta en allsidig kost och att prova sig fram. Om man äter någonting som är gasbildande så ska man minska på det. Det är viktigt att maten tuggas väl och intas vid regelbundna tider i lugn och ro.

Exempel på födoämnen som ökar gasbildning

  • Xylitol
  • Sorbitol
  • Tuggummituggande
  • Lök
  • Vitlök
  • Kål
  • Kronärtskockor
  • Selleri
  • Paprika
  • Gurka
  • Äpple
  • Mogna päron
  • Bönor
  • Linser
  • Majs
  • Ärtor
  • Kolsyrade drycker
  • Torkad frukt

Kostråd vid lös avföring

Kostråden utgår mest från beprövad erfarenhet och till en viss del från forskning. Vad som hjälper kan variera. Därför är det bäst att pröva sig fram vad som fungerar.

Erfarenheter

En regelbunden måltidsordning är alltid bra.

Fullkorn kan göra avföringen fastare.

Vanlig mjölk kan ge hård eller lös avföring, gaser och smärtor. Man kan prova att ta bort vanlig drickmjölk från maten under 1-2 månader. Blir det bättre, men inte helt bra kan man prova att ta bort all mjölk ur kosten. Detta kan göras i samråd med läkare, dietist eller kostrådgivare. Utvärdering av resultatet sker då efter ca en månad.

Exempel på kost som kan ge fastare avföring:

  • Vitt bröd
  • Mjölk
  • Blåbärssoppa
  • Mycket fibrer lite vätska
  • Banan
  • Te
  • Probiotika
  • Actimel

Vid lös avföring undvik:

  • Starka kryddor
  • Mjölk
  • Kaffe juicer
  • Torkad frukt
  • Plommon
  • Päron
  • Kiwi
  • Söta produkter
  • Sorbitol
  • Alkohol

Vad säger forskningen?

Probiotika kan ha positiv effekt på avföringskonsistensen. Det är däremot inte fastställt vilka bakterier som är gynnsamma och hur mycket av dessa som behövs för en positiv effekt. Probiotika finns i många mejeriprodukter samt i droppar och tabletter som går att köpa på apoteken.

Livsföring avföringsläckage

Nedan följer några tips och råd som kan förbättra situationen vid avföringsläckage.

  • Regelbundna levnadsvanor
  • Sträva efter regelbunden tarmtömning. Prova gärna att gå upp tidigare än vanligt på morgonen för att hinna med toalettbesöket i lugn och ro.
  • Övervikt kan ge ökad risk för både urin och avföringsläckage
  • Stress påverkar tarmmotoriken och kan öka risken för läckage
  • Undvik förstoppning då det kan öka gasbildning och leda till läckage
  • Nikotin kan stimulera tarmmotoriken och öka risken för läckage
  • Regelbundna kostvanor
  • Töm så tomt som möjligt
  • Prova träning med övningar som stärker bäckenbotten

Livsföring förstoppning

Nedan följer några tips och råd som kan förbättra situationen vid förstoppning.

  • Sträva efter regelbunden tarmtömning. Prova gärna att gå upp tidigare än vanligt på morgonen för att hinna med toalettbesöket i lugn och ro.
  • Lyssna på signalen och gå när signalen kommer, vänta inte. Får man ingen signal gå i alla fall ca 30 minuter efter frukost. Krysta inte för mycket och använd bukmuskulaturen.
  • Undvik stress, tänk på att skapa mentalt utrymme för förbättrad tarmtömning.
  • Motion eller rörelse ökar tarmmotoriken försök därför få in regelbunden motion i vardagen.
  • Slappna av i samband med toalettbesöket och se till att få vara i fred på toaletten.

Loperamid

Primodium – Imodium – Dimor – Loperamid – Tablett 1 mg, 2 mg och Mixtur.

Vad är Loperamid?
Loperamid är ett tarmreglerande medel som kallas antidiarrémedel. Läkemedlet gör att din avföring blir fast och minskar dina diarréepisoder. Loperamid kan även påverka den inre sfinktern och öka tonus där. Även mjuk och grötig avföring blir fastare.

Hur fungerar det?
Loperamid gör att mat passerar långsammare i magtarm-kanalen och mer vätska sugs upp i tjocktarmen. Ju längre tid födan passerar genom tjocktarmen ju mer vätska sugs upp så att avföringen blir mer fast.

Vilken dos är lämplig?
Det varierar mycket i hur man reagerar på Loperamid. Du måste prova ut vilken dos som passar dig. Målet är avföringen ska få normal konsistens utan att du blir förstoppad. Ju mer du tar ju fastare blir avföringens konsistens. Om du tar mer än vad du behöver så blir du förstoppad och tar du för lite så blir avföringen för lös eller mjuk. Börja med en lägre dos och öka om så behövs långsamt över ett par
dagar så att du vet hur kroppen reagerar.

Loperamid finns som tabletter eller som flytande. Imodium, Dimor och Primodium är samma läkemedel. Om du blir ordinerad flytande Loperamid så är 1 ml lika mycket som en tiondels tablett, 5 ml är som en halv tablett och 10 ml är som 1 tablett. Detta är ett bra alternativ om du har svårt för att ta tabletter eller om du behöver endast en liten dos för att få fast avföring.

När ska jag ta Loperamid?
De flesta människor upplever att tarmaktiviteten ökar på morgonen, så börja med att ta första dosen en halvtimme före frukost. Det tar 30 minuter för medicinen att verka och effekten sitter i 8–12 timmar. Om du har mest problem på morgonen ta då medicinen innan du går och lägger dig.

Ta inte Loperamid under längre perioder utan att ha pratat med din läkare.

Källa: Universitetssjukhuset MAS, Bäckenbottencentrum

Läkemedel som kan ge lös avföring

  • Antacida
  • Antibiotika
  • Antidepressiva
  • Kalciumblockare
  • Laxermedel
  • Metformin
  • Simvastatin

Läkemedel som kan ge tarmtömningssvårigheter

  • Antacida
  • Antikolinergika
  • Anti-histaminer
  • Diuretika
  • Järntabletter
  • Kalciumblockare
  • Kalktabletter
  • Kolestyramin (gallsyrebindare)
  • Loperamid
  • Neuroleptika
  • NSAID
  • Opiater
  • Smärtstillande
  • Tricykliska antidepressiva
  • Vinkaalkoloider (cellgift)

Marisker

Marisker är perianala hudflikar. De ses ofta som resttillstånd efter yttre hemorrojder. Marisker ger inga symtom men kan orsaka problem med hygienen. Operation sker sällan på grund av infektionsrisk.

Medicinsk definition av förstoppning

Minst två av nedanstående kriterier:

  1. Avföring mindre än tre gånger per vecka.
  2. Hård avföring oftare än1/4 av avföringstillfällena.
  3. Uttalad krystning oftare än ¼ av avföringstillfällena.
  4. Känsla av ofullständig tömning oftare än ¼ av avföringstillfällena.
  5. Känsla av anorektal blockad oftare än ¼ av avföringstillfällena.
  6. Hjälper till manuellt (plockning, stöd i perineum/vagina) oftare än ¼ av avföringstillfällena.

Förutsätter tre månaders besvär under senaste året, inte uppfyller IBS kriterier samt att diarré inte förekommer.

Normal tarmfunktion vid tarmtömning

Hur ofta vi tömmer tarmen varierar mycket. Det är normalt att tömma tarmen från tre gånger per dag till en gång var tredje dag.

Tarmarna är en del av mag-tarmkanalen och har till uppgift att sönderdela maten vi äter, absorbera näringsämnen till blodet och att göra sig av med överskottet som kroppen inte har någon nytta av. Processen börjar med munnen och slutar med ändtarmen.

I tunntarmen absorberas näringsämnena. Varje dag levereras 500-1500 ml avfallsprodukter till tjocktarmen. Tjocktarmen tar hand om överskottsprodukterna som har samma konsistens som ärtsoppa när det kommer ifrån tunntarmen till tjocktarmen.

Tjocktarmens uppgift är att resorbera vätska ifrån överskottsprodukterna och forma det till avföring. Per dygn så produceras 150 – 200 ml slaggprodukter/avföring.

Avföringens konsistens kan variera från mycket lös avföring till hårda klumpar och beror ofta på hur länge avföringen har varit i tjocktarmen och hur mycket vätska som resorberas. Bäst är mjuk avföring.

För det mesta är ändtarmen tom eller nästan tom. Mest avföring når ändtarmen på grund av så kallade massrörelser, som sker då och då. Dessa massrörelser är som en tryckvåg som förflyttar tarminnehållet i tjocktarmen genom hela tjocktarmens längd till ändtarmen på en gång. Vi upplever då behov av att tömma tarmen.

Tömningen kopplas hos de flesta människor till födointag, den så kallade gastrokoliska reflexen. När maten kommer till magsäcken så sätter det igång en massrörelse i tjocktarmen. Detta kan leda till att en del människor behöver tömma tarmen ganska snart efter måltid. För de flesta människor så är tarmaktiviteten lugn på natten. Dagens första mål tillsammans med att man rör på kroppen gör frukost, borstar tänderna och klär sig stimulerar tarmen till att börja röra på sig. Detta leder till att många människor behöver tömma tarmen efter frukost. Men det finns även de som vaknar på morgonen och behöver tömma på morgonen. Sociala vanor och dygnsrytmen har stor betydelse för när tarmen tömmer sig.

Det tar normalt en till tre dagar för maten att passera mag-tarmkanalen och 90 % av den tiden finns födan i tjocktarmen.

Hur ofta ska jag tömma tarmen?

Här finns det stora variationer. Allt ifrån tre gånger per dag till en gång var tredje dag är normalt. De flesta av oss diskuterar inte hur ofta vi tömmer tarmen med vår omgivning. En liten del av befolkningen blir besatta av att det är helt nödvändigt att tömma tarmen varje dag och spenderar mycket tid på toaletten eller tar laxerande medel för att kunna tömma. Ofta är detta inte nödvändigt.

Normal tömning

När avföringen kommer till ändtarmen och det är ett lämpligt tillfälle att tömma tarmen slappnar den inre sfinktern och den yttre sfinktern av och tarmen rätas ut och tarmtömning möjliggörs. Om sensibiliteten är normal så kan vi känna skillnad på luft, om det är lös eller fast avföring.

Runt om den interna sfinktern finns den externa sfinktern som är tjockare. Denna muskel som ligger runt ändtarmen kan du påverka med viljan och knipa med. Den liknar dina muskler i armar och ben som du ju kan bestämma om du ska spänna eller slappna av.

Om tömningsbehovet inträffar vid ett olämpligt tillfälle så kan du knipa med den yttre sfinktern och bäckenbotten och vänta till ett tillfälle då det passar bättre. Avföringen glider då upp en bit i ändtarmen, signalen att tömma tarmen försvinner och det är det som gör att vi kan vänta och inte behöver gå och knipa hela tiden. Detta är något vi oftast gör utan att tänka på det.

Om man ofta nonchalerar signalen att gå och tömma tarmen kan det leda till förstoppning, ju längre tid avföringen finns i tjocktarmen ju mer vätska sugs upp och avföringen blir hårdare.

Detta är ett komplicerat system och det finns många orsaker till att det kan vara svårt att tömma tarmen.

Omvårdnadsdiagnos

Omvårdnadsdiagnos
Omvårdnadsdiagnos betyder att en problembeskrivning görs utifrån de behov, problem eller risker som kan påverka patienten i det dagliga livet/omvårdnaden. Symtom som är relaterade till en orsak som leder till ett problem.

Omvårdnadsdiagnosen talar om vad som ska behandlas och ska alltid följas av mål samt åtgärd(er).

Exempel på omvårdnadsdiagnos:

Analinkontinens
Otillräcklig knipförmåga relaterat till (r.t) förlossningsskada leder till (l.t) problem med avföringskladd och intimhygien. Hinner inte till toaletten i tid relaterat till (r.t) nedsatt rörlighet och svårighet at hålla avföring, leder till (l.t) social isolering, törs inte gå ut.

Obstipation/Förstoppning
Risk för förstoppning relaterat till (r.t) låg fysisk aktivitet, nuvarande kostvanor och övervikt leder till (l.t) smärta och oro hos patienten. Förstoppning relaterat till (r.t) immobilisering samt behandling med morfin.

Regim vid tarmtömningsproblem

Tarmtömningsproblem kan bero på ändtarmsförstoppning. Det vill säga att det är svårt att få ut innehållet i tarmen. Avföringen transporteras till ändtarmen på normal tid, men av olika anledningar är det svårt att evakuera innehållet i ändtarmen.

Orsaken till tömningsproblem kan vara:

  • Tömningssignalen nonchaleras.
  • Bäckenbottenspänning som försvårar för avföringen att komma ut.
  • Stress – har inte tid att sitta och tömma tarmen i lugn och ro.
  • Fel krystteknik och felaktig koordination.
  • Känner inte av tarmfyllnad på grund av nedsatt känsel.
  • Undertrycker behovet av tarmtömning på grund av psykologiska faktorer.
  • Trauma och övergrepp.
  • Omgivningsfaktorer (t.ex. långt till toaletten, stökiga toaletter).
  • Smärta på grund av hemorrojder eller fissurer.
  • Litet matintag.

Råd för att underlätta tarmtömningen

  • Gå när du får signal, vänta inte.
  • När du sitter på toaletten – stressa inte.
  • Om du inte får någon signal, sätt dig regelbundet efter frukost.
  • Töm regelbundet.
  • Krysta inte - använd istället bukmuskulaturen.
  • Prova med fotpall.
  • Öppna munnen och bukandas. Då slappnar man av i bäckenbotten.

Bilderna visar hur viktigt det är att slappna av i bäckenbottenmuskulaturen. Tarmen rätas ut och det underlättar för avföringen att passera. Vid spänning bildas en vinkel som gör att det är svårare för avföringen att passera genom ändtarmen.

Rektalprolaps

Rektalprolaps betyder att ca 5-10 cm av ändtarmen (väggens alla skikt) kommer/faller ut genom ändtarmsöppningen.

Symtom

Lättblödande slemhinna, läckage av slem och avföring, smärta i samband med att prolapsen faller ut. I väntan på operation är det ofarligt att reponera prolapsen vilket sker lättast om patienten ligger på sidan. Vid reponering används glidslem och/eller smärtstillande gel.

Behandling

Operation

Rektocele / proktocele

Rectocele / proctocele är en svaghet (ett bråck) i främre rektalväggen som buktar in mot vagina. Se bild.

Dessa tillstånd kan ge både tömningssvårigheter och avföringsläckage.

En del av avföringen kan stanna kvar i bråcket så att det blir en känsla av ofullständig tömning.

För att få ut avföringen kan det krävas att man trycker mot tarmen från vagina, eller så kommer avföringen ut som ett läckage när man reser sig upp eller i samband med promenad.

Bildtext: Rectocele och proctocele är en utbuktning av den främre rektalväggen som skapar en ”fickbildning” i den nedre delen av ändtarmen. 

Tips för enklare och bättre tömning

  • Normalisera avföringens konsistens. Om avföringen är för hård eller för lös prova med en dos tarmreglerande medel som Lunelax, Inolaxol eller psylliumfrö. Ju mer välfylld ampullen är desto bättre tömning. Det är alltid svårare att få ut lite avföring.
  • Krysta inte – använd istället bukmuskulaturen, Prova med fotpall, Öppna munnen och bukandas
  • Prova att använda ett litet vattenlavemang efter tömningen – minilavemang för att få ut det sista.
  • Träna bäckenbottenmuskulaturen för att stärka rektalväggens muskulatur.
  • Om det är ett stort rectocele så kan man operera med bakre plastik. Inför en operation är det att rekommendera att patienten innan operation får råd om krystteknik, avslappning, råd för att hålla avföringen mjuk och instruktion om träning av bäckenbottenmuskulaturen.

ROME III kriterier

  • Aktivt uppskjutande av tarmtömningen (retentive posturing).
  • Avföringsinkontinens en gång per vecka.
  • Smärtsamma defekationer.
  • Palpabel avföring i ändtarmen.
  • Mycket stora tarmtömningar (med risk att orsaka stopp i toaletten).
  • Färre än tre tarmtömningar per vecka.

Det krävs att patienten uppvisar två eller fler av dessa symtom under två månader för att uppfylla kriterierna.

Sfinkterskador

Analsfinktern består av den inre analsfinktern och den yttre analsfinktern. Den inre analsfinktern består av glatt muskulatur och är 2-3 mm tjock. Den håller vilotonus. En intakt inre analsfinkter förhindrar passiva läckage och ofrivillig gasavgång. Denna muskel kan inte påverkas med viljan.

Den yttre analsfinktern som omger den inre analsfinktern består av tvärstrimmig muskulatur och kan påverkas med viljan. Det är denna muskel som används när man håller tillbaka en avföringsträngning och som används när man tränar bäckenbottenmuskulaturen.


Normala analsfinktrar

I samband med vaginalförlossning kan en eller båda sfinktrarna skadas.

Symtom: Brådskande trängning, inte hinna fram till toaletten, avföringsläckage på väg till toaletten, ofrivillig gasavgång, att det känns som att det kommer luft ifrån vagina, mindre passiva avföringsläckage.

Symtomen kan visa sig direkt efter förlossningen men hos många kvinnor så visar sig symtomen först senare i livet speciellt runt menopausen.

Om det finns misstanke om att sfinkterskada kan vara orsak till avföringsläckaget ska remiss skickas till specialistklinik där man kan utreda med analt ultraljud för att se skadans omfattning och grad.

Sjukdomar som kan ge förstoppning

Endokrina och metabola sjukdomar: Diabetes mellitus, hyperkalcemi, hyperparatyreoidism, hypotyreoidism, uremi

Muskelsjukdomar: Amyloidos, dystrofia myotonica, sklerodermi

Neurologiska sjukdomar: Ryggmärgsskada/tumör, Parkinsons sjukdom, multipel skleros, Hirschprungs sjukdom, missbildningar, megacolon, megarectum, cerebrovaskulär sjukdom, autonom neuropati

Psykiatriska sjukdomar: Ångest, depression, somatiseringssyndrom (övergrepp)

Strukturella: Analfissur, analstriktur, hemorrojder, kolonstriktur, inflammatorisk tarmsjukdom, koloncancer, anal/rektalprolaps, rectocele

Övriga: IBS (irritable bowel syndrome), graviditet

Tarmreglerande medel

Tarmreglerande medel stimulerar tarmen naturligt, binder vätska och ökar tarminnehållets volym. Det normaliserar avföringens konsistens och underlättar tömningen. Exempel på tarmreglerande medel är: Loppfrö, psylliumfrö, psylliumfröskal, HUSK, Lunelax, Vi-Siblin och Inolaxol.

Inolaxol innehåller gummi. Ska inte tas av gummiallergiker.

Psylliumfrö och fröskal kan köpas i hälsokostaffärer liksom HUSK som även finns i välsorterade livsmedelsaffärer. Ta en matsked blanda i ett glas vatten och drick direkt (det blir ett geléaktigt skikt på fröna när det blandas med vatten) drick därefter ett glas vatten till. Det är viktigt att dricka vatten till för att avföringen ska bli mjukare. Medlet kan också strös på fil eller gröt.

Lunelax, Vi-Siblin och Inolaxol kan köpas receptfritt eller på recept på apotek. Finns som dospulver eller granulat. Följ instruktionen som medföljer.

Det är viktigt att behandlingen pågår i fyra veckor eftersom det kan ta tid för tarmen att ställa om sig.

Hur mycket ska jag ta? En till tre matskedar per dag eller en till tre dospulver per dag. Börja med en matsked eller en dos per dag och öka vid behov.

Tips
Om man upplever en känsla av uppblåsthet eller får mer gaser kan man ta dosen till natten och börja med en halv matsked eller ett halvt dospulver.

Tarmtömningsproblem

Tarmtömningsproblem kan bero på ändtarmsförstoppning. Avföringen transporteras till ändtarmen på normal tid och samlas i ändtarmen, men att det av olika anledningar är svårt att evakuera innehållet i ändtarmen.

Detta kan bero på att man inte ger sig tid att sitta och tömma tarmen i lugn och ro, att inte gå på toaletten när tömningssignalen kommer, att spänna bäckenbotten så att det blir svårare för avföringen att komma ut, fel krystteknik och felaktig koordination. Det kan också bero på nedsatt känsel vilket gör att man inte känner tarmfyllnad.

Det finns också psykologiska faktorer som gör att man undertrycker behov att gå och tömma tarmen. Det kan till exempel vara trauma och övergrepp.

Omgivningsfaktorer spelar också roll. Att det är långt till toaletten, att toaletterna är stökiga eller smutsiga är sådant som gör att signalerna kan undertryckas.

Smärta på grund av hemorrojder eller fissurer kan också göra att man spänner sig så mycket så att det inte går att tömma.

Om man äter för lite tar det tid innan det blir så mycket innehåll i ändtarmen att man känner tömningssignalen.

Tips för enklare och bättre tömning

  • Normalisera avföringens konsistens. Om avföringen är för hård eller för lös prova med en dos tarmreglerande medel som Lunelax, Inolaxol eller psylliumfrö. Ju mer välfylld ampullen är desto bättre tömning. Det är alltid svårare att få ut lite avföring.
  • Krysta inte – använd istället bukmuskulaturen, Prova med fotpall, Öppna munnen och bukandas
  • Prova att använda ett litet vattenlavemang efter tömningen – minilavemang för att få ut det sista.
  • Träna bäckenbottenmuskulaturen för att stärka rektalväggens muskulatur.
  • Om det är ett stort rectocele så kan man operera med bakre plastik. Inför en operation är det att rekommendera att patienten innan operation får råd om krystteknik, avslappning, råd för att hålla avföringen mjuk och instruktion om träning av bäckenbottenmuskulaturen.

Urinansträngningsinkontinens

Ansträngningsinkontinens eller stressinkontinens som är den internationellt etablerade termen, definieras som ofrivilligt urinläckage i samband med ökat buktryck (utan kontraktion av blåsmuskeln) till följd av bristande slutningsförmåga i urinröret. Orsaken är oftast anatomisk med defekt i de stödjevävnader som håller urinröret på plats. Ansträngningsinkontinens kan också orsakas av ärrbildning efter genomgångna operationer eller strålbehandling som kan minska urinrörets slutningsförmåga. Ytterligare en orsak kan vara neuromuskulär dysfunktion som stör både bäckenbottenfunktionen och sfinkterfunktionen i urinröret.

Hos kvinnor är graviditeter och förlossningar den vanligaste bidragande orsaken och hela 22 % av mödrar lider av ansträngningsinkontinens ett år efter förlossningen. Omföderskor löper större risk att drabbas av urininkontinens än förstföderskor.  Andra riskfaktorer är övervikt och förstoppning.

Ansträngningsinkontinens är den vanligaste formen av inkontinens hos kvinnor. Läckaget kommer ofta i form av mindre skvättar som kommer i samband med ansträngning till exempel hosta, skratt, nysningar, tunga lyft eller vid utövande av fysisk aktivitet. Ansträngningsinkontinens är ovanligt hos mannen och kan vara ett följdtillstånd efter prostataoperation, missbildningar eller neurogen blåsrubbning.

Träning av bäckenbottenmuskulaturen är en väl dokumenterad behandling vid ansträngningsinkontinens och syftar till att stärka muskulaturen så att de inre organen lyfts upp i rätt läge samt att öka muskelkraften runt urinrör, slida och ändtarm. Behandlingstiden varierar, men efter ett par månaders träning märks det att musklerna blivit starkare. Bäst resultat ses vid intensiv träning och med kontinuerligt stöd till de som tränar. Behandlingen kan uppskattas ha effekt hos 60-70 % av de behandlade. Hos de kvinnor som inte har tillräcklig effekt av bäckenbottenträning är kirurgisk behandling med slingoperationer en väl etablerad och effektiv behandlingsform med långtidsresultat, angivna som läckagefrihet på cirka 80-85 %.

Referenser
Anna-Lena Hellström; Birgitta Lindehall. Uroterapi; studentlitteratur, Lund 2006, sid 62-72, 126-127
Jan-Erik Damber; Ralph Peeker, Urologi, Studentlitteratur Denmark 2006, sid 288-300

Åtgärd vid förstoppning – Orala läkemedel

Åtgärd ändtarmsförstoppning

Åtgärdstrappa avföringsläckage

Åtgärdstrappa vid tarmtömningsproblem


Senast granskad 2017-04-11