Fördjupningar

Aktivitetsbedömning - ADL

Genomförs av arbetsterapeut alternativt sjuksköterska. 

Olika funktionsnedsättningar som nedsatt syn, känsel, muskelstyrka, finmotorik, balans och kognitiv förmåga kan försvåra toalettbesöken.

Det är viktigt att få en bild över hur patienten klarar sin toalettsituation, exempelvis att ta sig till och från toaletten, sätta sig och resa sig upp, torka och tvätta sig, ta på och av kläder samt hantering av eventuellt inkontinenshjälpmedel. Be gärna patienten visa tillvägagångssättet i olika situationer. Annan viktig information som är viktigt att beakta är tillgång till hjälp från hemtjänst, anhörig eller annan person. 

Aktivitetsbedömningen ger en helhetsbild över individens problem och resurser. En arbetsterapeuts mål i mötet med patienten är att främja individens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med sina egna önskemål och behov i förhållande till omgivningens krav.

Aktivitetsträning

Alla människor mår bra av att röra sig och behålla eller förbättra muskelstyrkan. När det gäller äldre tappar de med åren fysiska funktioner och kan få nedsatt hälsa, ofta på grund av en eller flera kroniska sjukdomar. Dagliga aktiviteter i det enskilda hemmet eller på det särskilda boendet är bra för cirkulation, balans, magfunktion mm. Sociala aktiviteter som gruppgymnastik, “sitt-gympa”, använda motionscykel, gå i trappor, dans och boulespel förenar aktivitetsträning med en meningsfull sysselsättning. 

Utöver dagliga aktiviteter kan träning av muskelstyrka och uthållighet med olika träningsprogram genomföras.

Träning i att bibehålla balans eller kompensera för eventuell falltendens vid toalettbesök kan skapa trygghet och självständighet.

Referens
Dehlin, O och Rundgren, Å. Geriatrik, andra upplagan. Stockholm : Studentlitteratur, 2007.

Yümin, E.T., Şimşek, T.T., Sertel, M., Öztürk, A. & Yümin, M. The effect of functional mobility and balance on health-related quality of life (HRQoL) among elderly people living at home and those living in nursing home. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2010, Vol. 52, ss. 180-84.

Anpassning av vistelsemiljö

Anpassning av vistelsemiljön och toalettmiljö är viktigt för att underlätta självständiga toalettbesök. Det kan exempelvis vara att ljuset är tänt nattetid på toaletten. Höjning av toalettstolen och handtag att hålla i vid toalettbesök kan skapa trygghet om den enskilde är rädd för att ramla eller har yrsel. För kognitivt nedsatta personer kan förändringar som tydlig skyltning, avvikande färg på toalettringen/locket mm göras för att underlätta att hitta till toaletten. 

Ansträngningsinkontinens

Ansträngningsinkontinens är läckage som uppstår vid ökat buktryck såsom skratt, hosta, nysning eller fysisk aktivitet, lyft, hopp joggning, promenad eller uppresning från sittande eller liggande. Det är en vanlig inkontinens hos kvinnor medan den sällan förekommer bland män. Symtomen är små till större skvättvisa läckage som uppstår utan att det föregås av några trängningar. I vissa fall leder även små kroppsrörelser till rinnande läckage.

Referens
Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence: 5th International Consultation on Incontinence [internet]. Plymouth; 2013. Hämtad från www.icud.info/PDFs/INCONTINENCE%202013.pdf
 
Hellström AL, Lindehall B. Uroterapi. Lund: Studentlitteratur; 2006.

Ansträngningsinkontinens bakgrund

Bäckenbotten utgör bukhålans golv och består av muskler, bindväv och ligament som har till uppgift att stödja organen i underlivet. Den har en viktig fixerande och återfjädrande funktion vid ökat buktryck såsom vid hosta, nysning eller annan fysisk påfrestning. En svag bäckenbotten kan medföra svårigheter att hålla urin. Riskfaktorer för ansträngningsinkontinens är graviditet, förlossning, övervikt, svår hosta, prostataoperation, vissa neurogena rubbningar, ökande ålder m fl.

Referens
Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence: 5th International Consultation on Incontinence [internet]. Plymouth; 2013. Hämtad från www.icud.info/PDFs/INCONTINENCE%202013.pdf

Ansträngningsinkontinens behandling

Bäckenbottenträning

Träning av bäckenbottenmuskulaturen har visat sig vara en effektiv behandling, där två tredjedelar av de kvinnor som tränat bäckenbotten för ansträngningsinkontinens blivit bra eller förbättrats. Tanken med träningen är att ju starkare och kraftigare bäckenbottenmuskulaturen är desto mer stöd kan den ge vid ökat buktryck vilket bland annat resulterar i ett ökat stängningstryck i urinröret.

Ett program för bäckenbottenträning (kvinna) bör innehålla:

Information om bäckenbottens anatomi och fysiologi
Identifiering av bäckenbotten
Styrketräning genom, submaximala- och maximala kontraktioner samt uthållighetsträning.

Vaginalpalpation rekommenderas för att bedöma så väl bäckenbottenstyrka samt kontraktionen vid träningen. Rätt utförd träning bör visa resultat inom tre månader. Om ingen symtomlindring uppnås bör patienten få bedömning av läkare för ställningstagande till operation. 

Bäckenbottenträning rekommenderas också till män vid ansträngningsrelaterade läckage samt efterdropp visat effekt. Rektalpalpation rekommenderas för att bedöma så väl bäckenbottenstyrka samt kontraktionen vid träningen. Rätt utförd träning bör visa resultat inom tre månader. 

Referens
Hellström AL, Lindehall B. Uroterapi. Lund: Studentlitteratur; 2006.    
Dorey G. Pelvic floor muscle exercises for men. Nursing times. 2012 May; 99(19):46-48.http://www.nursingtimes.net/Journals/2012/11/09/s/c/y/030513Pelvic-floor...

Läkemedelsbehandling

Substansen duloxetin hämmar återupptagningen av Serotonin och noradrenalin i nervsystemet vilket i djurförsök leder till en ökning av tonus i urinröret glatta och tvärstrimmiga muskulatur. Studier har visat minskat antal läckage vid ansträngning även om det vetenskapliga underlaget är begränsat bland äldre. Biverkningarna såsom illamående, muntorrhet, trötthet och förstoppning är dock vanliga. 

Referens
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre, en systematisk litteraturöversikt [internet]. Stockholm; 2013. (SBU-rapport 219). Hämtad från: www.sbu.se

Kirurgisk behandling

Intravaginal slyngplastik, TVT (Tension-free Vaginal Tape) med variationer, är idag den vanligaste kirurgiska behandlingen. Ett nätband av vävnadsvänlig plast läggs som ett hängmatteliknande stöd under urinröret. Cirka 80 procent av kvinnorna upplever fullständig bot och komplikationsfrekvensen är relativt låg. Även bland äldre kvinnor ses minskade läckage och förbättrad livskvalitet med endast något förhöjd komplikationsrisk.  Blåsperforation, övergående blåstömningsproblem och nytillkomna trängningar är de vanligaste komplikationerna. 

Konstgjord slutmuskel kan i svåra fall opereras in vid insufficient uretrasfinkter och då annan behandling inte fungerat. Operationen utförs på särskilda centra i landet.

Referens
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre, en systematisk litteraturöversikt [internet]. Stockholm; 2013. (SBU-rapport 219). Hämtad från: www.sbu.se 

Blandinkontinens

Blandinkontinens är ett urinläckage som har inslag av såväl ansträngning- som trängningsläckage.

Blandinkontinens behandling

Behandling vid blandinkontinens kan omfatta blåsträning och bäckenbottenträning men även läkemedelsbehandling såsom antikolinergika och duloxetin. Se avsnitt Ansträngnings- och trängningsinkontinens.

Referenser
Hellström AL, Lindehall B. Uroterapi. Lund: Studentlitteratur; 2006.

Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence: 5th International Consultation on Incontinence [internet]. Plymouth; 2013. Hämtad från www.icud.info/PDFs/INCONTINENCE%202013.pdf

Blåsdysfunktion utan angiven/känd kategori

Problem med blåsfunktionen avseende tömning och förvaring av urin som inte kunnat klassificeras.

Blåstömning frekvens

I en normal vätskeomsättning är urinproduktionen cirka 12 – 24 ml/kg kroppsvikt/dygn och sammanlagt vätskeintag 2,5 liter (dryck och mat). En person som väger 70 kilo producerad då cirka 1,7 liter urin under dygnet. Förenklat anges 1-2 liter som normal volym för ett dygns urinproduktion. 

Hormonet vasopressin som hämmar återresorption av primärurin i njurarna ökar sin insöndring under sömn vilket leder till minskad urinproduktion nattetid och möjlighet till ostörd nattsömn. Med stigande ålder minskar skillnaden i vasopressinets insöndring och urinproduktionen jämnas ut under dygnet med ökad produktion nattetid.

4 - 8 åtta urintömningar per dygn är normalt med ett dryckesintag på 1,5 – 2 liter.  En vanlig maximalvolym för tömning är 4-6 deciliter och övriga enstaka volymer 2 – 4 deciliter. En nattlig tömning är vanlig och behöver ställas i relation till mängden vätska som intas under kvällen och om den medför svårighet att somna in igen eller finns riskfaktorer för fall.

Fler än 8 urintömningar/dygn kan bero på stora urinmängder vilket i sin tur kan bero på stort vätskeintag eller sjukdomar som diabetes mellitus och diabetes insipidus. Även vätskedrivande läkemedel påverkar. 

Täta tömningsbehov kan också bero på trängningssyndrom med återkommande plötsligt och tvingande tömningsbehov som är svårt/inte går att behärska. Trängningssyndrom och trängningsinkontinens är som regel kombinerat med en ökad tömningsfrekvens och små enstaka volymer. 

Färre än 4 urintömningar/dygn kan bero på litet vätskeintag men oftast en vanemässig tillvänjning att skjuta upp toalettbesök. Urinblåsans muskulatur riskerar då att tänjas ut med minskad kraft för kontraktion vid urintömning som följd. I sin tur kan det leda till svårighet att tömma blåsan fullständigt och ökad risk för urinvägsinfektion.

Referens
Zetterström H. Vad är bra att veta för att förstå vätskebehandling [internet]. Anestesi. 2015. Hämtad från: http://www.ianestesi.se/index.php?option=com_content&view=article&id=118...

Blåstömningssvårigheter bakgrund

En vanlig orsak till blåstömningssvårigheter hos mannen är förstoring av prostatakörteln, såväl godartad som vid cancer då körteln komprimerar urinröret. Svårigheter att tömma urinblåsan förekommer även hos både kvinnor och män med diabetes, neurologiska sjukdomar eller andra medfödda eller förvärvade skador i urinvägarna. Symtom kan vara: känslan av ofullständig tömning, täta urinträngningar, att urinen kommer i portioner, startsvårigheter, tvingats krysta för att få fram urinen och svag urinstråle. Ofta kan blåstömningssvårigheterna resultera i ofullständig urintömning med residualurin som följd.  
Vid uttalade blåstämningssvårigheter och vid residualurin ska läkare kontaktas för fortsatt utredning och åtgärd som kan vara såväl kirurgi- som läkemedelsbehandling.

Referens
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Godartad prostataförstoring med avflödeshinder, en systematisk litteraturöversikt [internet]. Stockholm; 2011. (SBU-rapport 209). Hämtad från: www.sbu.se

Blåstömningssvårigheter behandling

Tömningsteknik
I träning och undervisning av blåstömningsteknik ingår bland annat att ta tid på sig för urintömningen och med avspänd bäckenbottenmuskulatur. Urintömningen fungerar bäst med ”lagom” volym i blåsan.
Kvinnan behöver sitta rätt på toaletten med stöd för låren och fötterna. Mannen kan stå eller sitta så länge urintömningen sker avspänt.

Kateterbehandling
Efter bedömning av patientens blåstömningssvårigheter och då problemet inte kunnat avhjälpa på annat sätt övervägs behandling med urinkateter. 

Referens
Läkemedelsverket. Urinträngningar och trängningsinkontinens – överaktiv blåsa. 2011; (22)2. www.lakemedelsverket.se 

Bristolskala

Konsistens 1-2:     Matintolerans (t.ex. mjölk, vitt mjöl), långsam tarmmotorik, metaboliska sjukdomar, mega colon/rectum.
Konsistens 3-4-5:     Normalt
Konsistens 6-7:     Matintolerans (t.ex. mjölk, konstgjorda sockerarter, olika mjölsorter), fekalom, tarminfektion. inflammatorisk tarmsjukdom, status efter tarmresektion, motilitetsstörning.

Dysuri

Ett begrepp som inbegriper olika symtom såsom sveda, obehag eller smärta i samband med urintömning. 

Referens
Damberg J-E, Peeker R. Urologi. Lund: Studentlitteratur; 2012.

Eftertömningssymptom

Eftertömningssymtom hos män är främst läckage eller efterdropp som uppstår efter att urintömningen är avslutad. Muskulaturen kan med stigande ålder bli försvagad kring urinröret vilket bidrar till att en liten mängd urin stannar kvar i urinröret, oftast i urinrörets vinkel. Efter urineringen när mannen börjar röra sig rinner denna urin ut i kläderna. Till eftertömningssymtom räknas även känslan av ofullständig tömning.

Mindre känt är att efterdropp även förekommer hos kvinnor.

Referens

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Godartad prostataförstoring med avflödeshinder, en systematisk litteraturöversikt [internet]. Stockholm; 2011. (SBU-rapport 209). Hämtad från: www.sbu.se

Eftertömningssymptom behandling

Ett sätt att tömma urinröret för mannen är att med handen komprimera urinröret från skrotum och fram. Även att knipa med bäckenbotten efter urineringen kan medföra att urinröret töms. 
Kvinnor med eftertömningssymtom kan ex trycka med toalettpapper mot underlivet, ändra läge ex luta sig framåt alternativt resa sig upp och sätta sig igen.

Hematuri

Hematuri det vill söga blod i urinen. Hematuri delas in i makroskopisk (synligt) och mikroskopisk (endast påvisad med urinstickor). Bland äldre personer orsakas en tredjedel av all makroskopiska hematuri av cancer någonstans i urinvägarna varför en läkare ska kontaktas och en utredning initieras. 
Mikroskopisk hematuri behöver inte utredas såtillvida att personen i fråga även har andra symtom från urinvägarna. 

Referens
Damberg J-E, Peeker R. Urologi. Lund: Studentlitteratur; 2012. 

Landstinget och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården. Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna, beskrivning av standardiserat vårdförlopp [internet]. Stockholm; 2014. Hämtad från: www.cancercentrum.se

Hälsa och livskvalitet

Livskvalitet är ett brett mått på personens egen värdering av sitt fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Enligt WHO handlar livskvalitet om en personlig uppfattning av sin livssituation i relation till rådande kultur och normer, och, i förhållande till sina egna mål, förväntningar, värderingar och intressen. Även om hälsan har stor betydelse för livskvaliteten, spelar andra delar av tillvaron givetvis också roll: familj och umgänge, arbete och fritid, ekonomi, boende, utbildning, samhörighet med andra människor och så vidare. 
Flera studier beskriver att urininkontinens påverkar individens livskvalitet negativt, där samband finns mellan storleken på läckaget och besvärsgrad . Personens uppfattning om besvärsgrad oberoende av läckagemängd är dock viktigt att beakta. Livskvalitet kan mätas med hjälp av olika instrument där vissa är generiska och mäter allmän påverkan på livskvaliteten exempelvis SP-36, medan andra är mer tillståndsspecifika. Ett livskvalitetsinstrument som specifikt är riktat mot urininkontinens är ICIQ. Instrumentet finns i en kort version med  fyra frågor som behandlar: Hur ofta urinläckagen inträffar, hur stora läckagen är, hur urinläckagen generellt påverkar livskvaliteten och självdiagnostisk fråga 

Referens
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Viktigt men svårt mäta livskvalitet [internet]. Stockholm; 2012. Hämtad från: http://www.sbu.se/sv/Vetenskap--Praxis/Vetenskap-och-praxis/Viktigt-men-...

Inkontinenshjälpmedel

Förskrivning av inkontinenshjälpmedel är en ordination som alltid ska föregås av en individuell utprovning och anpassas efter såväl personens behov som läckagemängd. Viktiga hänsynstaganden är: personens rörlighet, kroppsform, handfunktion, livsstil, dag/natt läckage, önskan om oberoende och sexualitet. 

  • Förskrivningen bör föregås av en basal utredning och utprovning vilket gäller såväl personer boende i enskilt boende vilka får sin förskrivning på sin vårdcentral som personer boende på särskilda boenden.
  • Skriftlig och muntlig information om produktens användning, skötsel och hantering efter användning ska ges till patienten och/eller anhöriga.
  • Förbrukningen beräknas enligt det faktiska behovet under tre månader, därefter ska uppföljning av funktion och komfort ske.
  • Patienten bör uppmanas att via förskrivaren reklamera felaktiga produkter eller felaktigheter i samband med förskrivning och distribution.
  • Ordination av inkontinenshjälpmedel ska dokumenteras med produktnamn, beräknad användning per dygn och förskriven mängd.

Referens
Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården, SOSFS 2008:1

Intermittent kateterisering

Intermittent kateterisering (IK) bör övervägas när kateterbehandling ordineras. Risken för urinvägsinfektion är mindre än med kvarliggande kateter, även risk för mekaniska skador på vävnader är mindre liksom påverkan på livsföring. Tömningsfrekvens är vanligen 4-6 gånger per dygn men bedöms utifrån orsak till behandlingen och urinvolymer. 

Ren Intermittent Kateterisering (RIK) - Självkateterisering
Utförd av patienten själv används Ren Intermittent Kateterisering (RIK) då handtvätt före och efter kateterisering rekommenderas. Patienten kan hålla i katetern vid införandet utan handskar. Efter instruktion följs patienten avseende komplikationer som urinvägsinfektion och blödning. Uppföljningar behöver göras av kateteriseringsteknik, material, urinvolymer, kateteriseringsfrekvens och individens anpassning till behandling. Liksom för kvarliggande kateter bör indikationen omprövas.

Assisterad Intermittent Kateterisering (AIK)
Om personal eller annan person behöver assistera patienten ska kateterns sterilitet bevaras. Vid assisterad intermittent kateterisering behöver hänsyn tas patientens integritet och antalet personer som utför kateteriseringen begränsas.

Referens
Sveriges kommuner och landsting. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Vårdrelaterade urinvägsinfektioner - åtgärder för att förebygga. Stockholm. 2011.

Kateterisering av urinblåsa [internet]. Vårdhandboken, Inera. Rev 2015. Hämtad från:  www.Vårdhandboken.se

Kvalitetsmätning i vården vid blåsdysfunktion

Att följa kvalitén
För att veta om verksamheten utvecklas eller når upp till kravet på en god vård och omsorg är det viktigt att på något sätt mäta kvalitén. Med hjälp av kvalitetsindikatorer kan verksamheten välja att över tid följa en eller flera kvalitetsindikatorer.

Vad är en kvalitetsindikator?
Grunden är att indikatorn ska ange riktning, vara relevant och belysa ett område som är viktigt för verksamheten att förbättra och som speglar någon dimension av kvalitet och/eller effektivitet i resultatet. Den ska vara aktuell, vilket innebär att den mäter det den avser att belysa och att den mäts på ett tillförlitligt sätt i ett system som samlar in data på ett likartat sätt år efter år. Vidare ska indikatorn vara vedertagen och bygga på kunskap, t.ex. riktlinjer, vetenskap, laglig grund, beprövad erfarenhet, konsensus eller kunskap inhämtad från den det berör (patienten eller brukaren). En verksamhet ska ha möjlighet att påverka indikatorns resultat och den ska också vara mätbar. 

Olika typer av indikatorer. En strukturindikator beskriver påverkbara förutsättningar, en processindikator olika aktiviteter som utförs och en resultatindikator beskriver det som genom aktiviteter uppnås genom uppställda mål.

Vad kan man mäta?
Socialstyrelsen föreslår kvalitetsindikatorer som kan användas inom Öppna Jämförelser i vården av personer i vården och omsorgen om äldre personer i särskilt boende eller med hemsjukvård. Kvalitetsindikatorerna är framtagna av en arbetsgrupp och delas in i  processindikatorer, strukturindikatorer och resultatindikatorer. 

Förslag Processindikatorer
•    Andel personer i permanent särskilt boende i kommunen som behandlas med kvarliggande urinkateter.
•    Andel med dokumenterad indikation avseende kvarliggande urinkateter.
•    Andel personer i permanent särskilt boende med aktuell (ej äldre än 12 månader) basal utredning avseende urinläckage/blåsdysfunktion.

Förslag Strukturindikatorer
•    Andel sjuksköterskor som har specifik utbildning inom blåsdysfunktionsområdet.
•    Förekomst av lokalt vårdprogram i kommunen.

Förslag Resultatindikatorer 
•    Andel personer i permanent särskilt boende med individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel.
•    Andel personer i permanent särskilt boende eller hemsjukvård med minst en åtgärd eller behandling insatt, efter utredning.
•    Andel personer i permanent särskilt boende eller hemsjukvård med toalettassistans som behandling.
•    Andel personer som har inget eller minskat urinläckage efter insatta åtgärder
•    Andel personer med minskat antal trängningar efter insatta åtgärder.

Förslag övergripande kvalitetsmål
Personer med blåsdysfunktion ska erbjudas utredning av sina besvär, få förebyggande åtgärder och behandlingar insatta och utvärderade. Vid behov av inkontinenshjälpmedel bör dessa vara individuellt utprovade. 

Finns det hjälp att mäta kvalitén?
Kvalitetsregistret Senior alert
Alla kommuner i Sveriges använder kvalitetsregistret senior alert. I Senior alert finns en särskild kvalitetsmodul som heter Blåsdysfunktion. Där kan verksamheten med hjälp av kvalitetsregistret mäta kvalitén både kring den enskilde individen och i verksamheten och jämföra sig med andra verksamheter i landet. Diskutera i verksamheten vad era resultat betyder och vad ni kan göra för att resultatet kan utvecklas, kvalitén bibehållas eller förbättras?

Öppna Jämförelser
I Socialstyrelsens Öppna Jämförelser, kommun- och enhetsundersökning, publiceras varje år resultat på kommunnivå inom en mängd olika kvalitetsområden. Blåsdysfunktion är en av dessa. Underlaget till dessa resultat tas fram av varje enhetschef i verksamheten och kan återanvändas lokalt för att jämföra mellan verksamhetsåren. Diskutera i verksamheten vad era resultat betyder och vad ni kan göra för att resultatet kan utvecklas, kvalitén bibehållas eller förbättras?

Att mäta i den egna verksamheten
Verksamheten kan även sätta upp egna lokala mål och följa dessa över tid. Bestäm vad och hur ofta ni ska mäta ett visst mål eller kvalitetsindikator. 
Med en enkel matris kan kvalitetsutvecklingen följas.
Exempel kring hur många som fått en basal utredning av blåsdysfunktion i verksamheten på ett särkskilt boende inom äldreomsorgen.

Andel med basal utredning

Äldreboende

Kvartal 1

Kvartal 2

Kvartal 3

Kvartal 4

Mål: alla fått utredning

Avdelning A

2 av 9

4 av 9

6 av 9

9 av 9

Ja

Avdelning B

0 av 9

2 av 9

9 av 9

9 av 9

Ja

Avdelning C

4 av 9

4 av 9

5 av 9

7 av 9

Nej

Diskutera i verksamheten vad era resultat betyder och vad ni kan göra för att resultatet kan utvecklas, kvalitén bibehållas eller förbättras?

Exempel på en vårdcentral eller kontinensmottagning
På en mottagning kan en kvalitetsmätning vara att mäta hur många som har inget eller minskat läckage efter behandling och åtgärder. Hur utvecklas detta över tid med ett övergripande mål i verksamheten? Diskutera i verksamheten vad era resultat betyder och vad ni kan göra för att resultatet kan utvecklas, kvalitén bibehållas eller förbättras?

Referens
Socialstyrelsen. (2014). Handbok för utveckling av indikatorer. Stockholm, Socialstyrelsen.

 

Kvarliggande kateter i urinblåsan

Kvarliggande kateter - KAD

Indikation för kateterbehandling är problemskapande urinretention, tidskrävande kirurgiska ingrepp, för att underlätta läkning av sår i området vid samtidig urininkontinens, neurogena rubbningar med risk för njurskador och – efter övervägande av riskerna - för att underlätta tillvaron för svårt sjuka patienter. En aktuell indikation samt planering av behandling bör alltid finnas tillgänglig.
Kateterbehandling medför risk för urinvägsinfektioner på alla nivåer och skador orsakade av den mekaniska påverkan samt störning av integritet och sexualitet.
Urinvägsinfektion relaterad till kvarliggande kateter (KAD) är en av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna och anses vara källa till två av tre resistenta bakteriestammar. Strikt indikation och kortast möjlig behandlingstid är viktiga mål (Ref SKL) samt att sjuksköterskan regelbundet ifrågasätter behovet av kateterbehandling har visat sig framgångsrikt för att minska onödig kateterbehandling .

Referens
Sveriges kommuner och landsting. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Vårdrelaterade urinvägsinfektioner - åtgärder för att förebygga. Stockholm. 2011.

Biofilm

Kateter bör bytas en - två dagar efter insättande av antibiotika mot urinvägsinfektion. På katetermaterialet bildas i en fuktig, osteril miljö en hinna av biofilm där bakterier bäddas in och kan kommunicera med varandra. Det finns goda skäl att tro att risken för resistensutveckling ökar när antibiotikabehandling ges utan byte av kateter. 

Referens
Stickler DJ. Bacterial biofilms in patients with indwelling urinary catheters. Nat Clin Pract Urol. 2008; 5: 598-608
Lindsay D, von Holy A. Bacterial biofilms within the clinical setting: what healthcare professionals should know. J Hosp Infect. 2006; 64: 313-25


Material

Latex med ytskikt av hydrogel - ger en låg friktion mot urinrörets slemhinna.
Latex med ytskikt av silikon eller teflon är beständigt några dagar upp till en vecka.    
Helsilikon    - vid latexallergi. Något styv men ger ett större hålrum än latexkatetrar.
Latex eller silikon med ytskikt av ädelmetallegering och hydrogel    - syftar till att minska växt av bakterier och biofilm på katetern.

Grovlek

Charrière (Ch) anger kateterns ungefärliga omkrets i millimeter och de flesta tillverkare har anslutit sig till en färgkod för olika grovlekar. Ch 12 och 14 är lämplig för klar urin medan Ch 16 kan användas vid grumlig eller lätt blodtillblandad urin.

Referens
Kateterisering av urinblåsa [internet]. Vårdhandboken, Inera. Rev 2015. Hämtad från:  www.Vårdhandboken.se

Könsstympning

Kvinnlig könsstympning definieras av WHO 2014 (World Health Organisations) som en icke medicinsk orsakad procedur vilket ger skada på det kvinnliga underlivet vilket kan inkludera såväl partiell som total borttagning. Globalt beräknas 125 miljoner kvinnor utsatts för könsstympning där det är vanligast i väst, öst och nordöstra regionerna i Afrika, några länder i Asien samt mellanöstern. Anledning till könsstympning kan vara såväl kulturell, religiös som sociala faktorer inom familjen eller samhället. WHO påtalar dock att könsstympning alltid är en kränkning av flickor och kvinnors mänskliga rättigheter. 
Konsekvenser av könsstympningen kan på kort sikt vara: smärta, blödningar, infektioner, sepsis och i värsta fall dödsfall-
Konsekvenser på längre sikt är bland annat: Smärtor vid vattenkastning, inkontinens, upprepade urinvägsinfektioner, fistelbildningar, påverkan på sexualitet, graviditet och förlossning mm.

Referens
World Health Organization (WHO). Female genital mutilation [internet]. Geneva; 2014. Hämtad från: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs241/en/ 

Läkemedelsgenomgång

Många läkemedel påverkar urinvägarna och blåsfunktionen på ett negativt sätt. Vissa kan ge svårigheter att tömma blåsan med retention till följd, andra påverkar förmågan att hålla urinen med inkontinens som följd. Ett speciellt observandum är  om patienten använder urindrivande läkemedel, sedativa eller hypnotiska medel. I de fall läkemedlet påverkar den enskildes blåsa och livskvalitet ska detta meddelas till läkare, som oftast kan ändra medicineringen så den inte påverkar blåsan eller urinvägarna negativt.

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården finns regelverk kring hur olika nivåer på en läkemedelsgenomgång kan gå till och vilka som omfattas av reglerna.

De olika nivåerna är:

Enkel läkemedelsgenomgång
En vårdgivare ska erbjuda de patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång.

Fördjupad läkemedelsgenomgång
Den patient som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana problem ska av vårdgivaren erbjudas fördjupad läkemedelsgenomgång.

Nedre urinvägarnas fysiologi

Nedre urinvägarna, urinblåsan och urinröret, fungerar normalt som en koordinerad enhet. Urinblåsan ska klara att lagra en lagom mängd urin under lågt tryck utan urinläckage samt besvärande trängningar. Vid lämpligt tillfälle skall en kontrollerad och komplett urintömning ske. Förutsättningen för lagringen och tömningen av urinblåsan är ett intakt nervsystem med såväl somatiska som autonoma nerver (sympatikus och parasymptikus). Den övergripandekontrollen av lagringen och tömningen av urinen  utövas av det pontina miktionscentrat Pons.
Fyllnadsfasen: Då urinblåsan fylls och trängningskänslan blir starkare skickas information från tensionsreceptorer via pelvikusnerven i ryggkanalen upp till hjärnbarken där en tolkning av urinträngningen sker. Under fyllnaden undertrycks aktiviteten i parasympatikus och kontraktionen hämmas. 
Tömningsfasen: Vid urintömningen sker en viljestyrd relaxation av urinröret och hämningen av blåskontraktionen upphör vilket leder till en blåssammandragning. Relaxationen av urinröret och kontraktionen av urinblåsans muskel koordineras från det pontina miktionscentrat. Vid urintömningens avslut stängs urinröret igen genom en kontraktionsvåg.

Referens
Damberg J-E, Peeker R. Urologi. Lund: Studentlitteratur; 2012.

Neurogen blåsrubbning

Neurogen blåsrubbning är ett samlingsbegrepp som inkluderar alla blåsstörningar orsakade av någon form av skada i nervsystemet. Beroende på var skadan är belägen varierar även blåssymtomen.
En övre motorneuronskada såsom cerebral tumör, stroke, cerebral småkärlssjukdom mm innebär att den centrala kontrollen av tömningsreflexen störs vilket kan resultera i att förmågan att hämma tömningsreflexen störs. Dessutom kan förmågan att viljemässigt utlösa en urintömning och vidmakthålla tömningsreflexen störas. 
En Spinalskada, såsom tvärsnittslesion, spinal tumör, tvärsnittsmyelit, multipel skleros (MS) och missbildningar karakteriseras av att koordinationen av reflexerna som styr miktionsförloppet är störda. Vid traumatisk tvärsnittslession inträder en spinal chock vilket innebär att reflexer under skadan inte kan utlösas.
Vid nedre motorneuronskada såsom sakraltumör, traumatisk skada, diskbråck eller kirurgi i lilla bäckenet kännetecknas av avsaknad av reflexer och tonusförlust i sfinktrarna.
Symtomen kan således variera mellan täta urinträngningar med eller utan urinläckage, förlorad koordination mellan sfinkter och urinblåsans muskler vilket ger blåstömningssvårigheter samt ständig urinläckage på grund av avsaknad av tonus i uretra .

Referens
Damberg J-E, Peeker R. Urologi. Lund: Studentlitteratur; 2012.
Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence: 4th International Consultation on Incontinence [internet]. Plymoth; 2009. Hämtad från: www.icud.info/PDFs/Incontinence.pdf

Neurogen blåsrubbning behandling

Vid neurogen blåsrubbning varierar symtomen utifrån skadenivå och omfattning. En specifik risk vid neurogen rubbning är kraftiga sammandragningar som leder till höga tryck i urinblåsan med njurskada som konsekvens. Behandling med RIK (ren intermittent kateterisering – självkateterisering) är högt prioriterat där regelbundna tömningsintervall är viktiga. Ofta kombineras RIK med blåsdämpande läkemedel som antikolinergika och i vissa fall med injektioner Botulinustoxin i blåsväggen. Effekten av Botulinustoxin varierar i tid, 6-9 månader är vanligt. Injiceringen kan upprepas när symtom återkommer.
Övriga symtom vid neurogen blåsrubbning är desamma som vid annan blåsdysfunktion och behandling är symtomrelaterad.

Referens
Wyndaele JJ. Conservative Treatment of Patients with Neurogenic Bladder. European urology. 2008; supplements 7: 557–565. 
http://eu-acme.org/europeanurology/upload_articles/Wyndaele.pdf

Damberg J-E, Peeker R. Urologi. Lund: Studentlitteratur; 2012. 

Nokturi

Nokturi definieras urintömning nattetid då hen vaknat upp för att gå till toaletten.

Flera nattliga vattenkastningar kan leda till störd nattsömn och kronisk sömnbrist. Orsak kan vara såväl sömnstörning som trängningar på grund av neurologiska sjukdomar eller blåstömningssvårighet med ofullständig tömning. I utredningen av nokturi ingår urinmätning. Nattlig polyuri kan bero på minskad vasopressininsöndring alternativt medicinering med vätskedrivande läkemedel. Det kan också finnas bakomliggande orsaker som t.ex. stort vätskeintag, hjärtsvikt, diabetes mellitus eller diabetes insipidus.

Referens
Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence: 5th International Consultation on Incontinence [internet]. Plymouth; 2013. Hämtad från www.icud.info/PDFs/INCONTINENCE%202013.pdf

Damberg J-E, Peeker R. Urologi. Lund: Studentlitteratur; 2012.

Residualurin

Mätning av residualurin är ett mått på blåstömningsförmågan. Mätningen utförs helst med en blåsscanner/ultraljudsapparat omedelbart efter att personen har tömt blåsan i lugn och ro. Den kan också göras med en kateter som förs in i blåsan efter urintömning. All kateterisering är dock en invasiv åtgärd med risk för urinvägsinfektion. 

Residualurinen kan variera varför flera mätningar kan behövas. Det är viktigt att den som utför undersökningen har kunskap om metoden. 

Mängden residualurin bedöms i förhållande till den mängd som den enskilde kissat innan blåsskanningen. Resultatet ska ställas i relation till patientens situation och besvär, tex: grunddiagnos, urinläckage, njurfunktion, tömningsfrekvens och eventuella urinvägsinfektioner. 

Bedömning av mängden residualurin bör normalt göras tillsammans med ansvarig läkare. Handläggning enligt lokalt vårdprogram/behandlingslinje.

Referens
Hellström A-L, Lindehall B. Uroterapi. Lund:Studentlitteratur;  2006

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Godartad prostataförstoring med avflödeshinder, en systematisk litteraturöversikt [internet]. Stockholm; 2011. (SBU-rapport 209). Hämtad från: www.sbu.se

Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence: 5th International Consultation on Incontinence [internet]. Plymouth; 2013. Hämtad från www.icud.info/PDFs/INCONTINENCE%202013.pdf

Suprapubisk urinkateter

Suprapubisk urinkateter placeras i urinblåsan genom bukväggen och bör övervägas när behandling med kvarliggande kateter planeras. Jämfört med urinrörskateter minskar risken  för symtomgivande bakteriuri och skador på urinröret, liksom påverkan på integritet och sexualitet. Med avstängd kateter går det att träna förmågan att kissa, genom att öppna kateterventilen mäts sedan residualurin.
 
Ingreppet utförs av läkare och det första bytet görs vanligtvis på samma mottagning/klinik. Därefter görs bytet av sjuksköterska/distriktsköterska/undersköterska där patienten bor eller på vårdcentral. 
Samma sorts kateterar som vid urinrörskateterisering används, företrädesvis hydrogelbelagd latex eller helsilikon.

En aktuell indikation samt planering av behandling bör alltid finnas tillgänglig.

Referens
Kateterisering av urinblåsa [internet]. Vårdhandboken, Inera. Rev 2015. Hämtad från:  www.Vårdhandboken.se

Symtombedömning vid prostatabesvär I-PSS

I-PSS (International Prostatic Symphtom Score) är den skattningsskala som
rekommenderas vid utredning av prostatabesvär. Symtomskattningen är en del
av utredningen. Skalan bör användas vid primär utredning och vid uppföljning
av patienter som antingen får behandling eller där man avvaktar.
Patienten svarar själv på frågorna rörande sina symtom. 

Skalan kan ge högst 35 poäng.

Utredningsmässigt skiljer man på symtom som är:
lindriga: 0 –10 poäng
måttliga: 11– 23 poäng
svåra: 24 – 35 poäng

Referens
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Godartad prostataförstoring med avflödeshinder, en systematisk litteraturöversikt [internet]. Stockholm; 2011. (SBU-rapport 209). Hämtad från: www.sbu.se

Tarmfunktion normal

Hur ofta vi tömmer tarmen varierar mycket. Det är normalt att tömma tarmen från tre gånger per dag till en gång var tredje dag.

Tarmarna är en del av mag-tarmkanalen och har till uppgift att sönderdela maten vi äter, absorbera näringsämnen till blodet och att göra sig av med överskottet som kroppen inte har någon nytta av. Processen börjar med munnen och slutar med ändtarmen.

Avföringens konsistens kan variera från mycket lös avföring till hårda klumpar och beror ofta på hur länge avföringen har varit i tjocktarmen och hur mycket vätska som resorberas. Bäst är mjuk avföring.

Tömningen kopplas hos de flesta människor till födointag, den så kallade gastrokoliska reflexen. När maten kommer till magsäcken så startar en massrörelse i tjocktarmen.  
Dagens första mål tillsammans med att man rör på kroppen äter frukost, borstar tänderna och klär sig stimulerar tarmen till att börja röra på sig. Detta leder till att många människor behöver tömma tarmen efter frukost. Sociala vanor och dygnsrytm har stor betydelse för när tarmen tömmer sig.

Det tar normalt en till tre dagar för maten att passera mag-tarmkanalen och 90 % av den tiden finns födan i tjocktarmen.

Läs mer i Kvalitetsprogram 3 Vuxen tarm, fördjupning Normal tarmfunktion vid tarmtömning.

 

Tidsmiktion

Tidsmiktion görs av män och används vid utredning av vattenkastningsbesvär.
Urinens flöde mäts genom att notera det antal sekunder det tar att kissa den
första decilitern.
Normalvärde <12 sekunder.
Patologiskt värde >16 sekunder.
Den totala kissade mängden bör vara minst 1,5 dl.

Referens
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Godartad prostataförstoring med avflödeshinder, en systematisk litteraturöversikt [internet]. Stockholm; 2011. (SBU-rapport 209). Hämtad från: www.sbu.se

Toalettassistens

Toalettassistans föregås av en kartläggning av personens toalettvanor, det vill säga tider för toalettbesök. Behandling med toalettassistans kan ske i form av vaneträning och uppmärksamhetsträning eller med hjälp av schemalagda toalettbesök. Som underlag för toalettassistens kartläggs personens behov av toalettbesök med hjälp av ett toalettschema.

  • Vaneträning innebär toalettbesök vid förutbestämda klockslag som är anpassade efter blåsfunktion. För att få kunskap om de individuella vanorna måste en kartläggning göras kring vilka tider personen har behov av att tömma blåsan. Det innebär att personalen måste hjälpa personen till toaletten utifrån de behov som identifierats.
  • Uppmärksamhetsträning, används för dem som kan lära sig känna blåsfyllnad och antingen kan gå själv till toaletten eller be om hjälp. Det är viktigt att personen uppmuntras till att be om hjälp. Hen kan signalera sitt behov av blåstömning genom oro. Detta uppmärksammas av personalen som medvetandegör personen om behovet, genom påminnelse eller genom att följa personen till toaletten. Uppmärksamhetsträning bygger på repetition och inlärning och genomförs med övervakning, uppmuntran och påminnelse. 
  • Schemalagda toalettbesök, används när det inte fungerar att använda vaneträning eller uppmärksamhetsträning. Det innebär att personalen påminner eller hjälper personen till toaletten på förutbestämda klockslag med intervaller på två till fyra timmar, ofta kopplat till måltider. Det är viktigt att omvårdnad och toalettassistans är utifrån den enskilde personens behov. 

Referens
Herr-Willbert, I, Hund-Gerorgiadis, M och Willbert, D. Assessment-guided therapy of urinary incontinence after stroke. Rehabiltation Nursing. 2010, Vol. 35, 6, ss. 248-53.

Trängningsinkontinens - Trängningar, bakgrund

En normal blåsfunktion förutsätter att urinblåsans muskulatur är relaxerad under påfyllnad och kontraherar under tömning. Förutsättningen är en intakt innervation och anatomi. Bakgrund till trängningar och/eller trängningsinkontinens kan vara neurologisk sjukdom alternativt skada, urinvägsinfektion, sten i urinblåsan, benign prostatahyperplasi/avflödeshinder, prolaps, atrofiska slemhinnor eller mental stress. Bakgrund kan också vara idiopatisk, det vill säga där ingen orsak kan påvisas. Trängningar är ibland symtom på cancersjukdom i urinblåsa, prostatakörtel eller äggstockar. Nytillkomna trängningssymtom (3 månader) bör utredas av läkare.

Referens
Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence: 5th International Consultation on Incontinence [internet]. Plymouth; 2013. Hämtad från www.icud.info/PDFs/INCONTINENCE%202013.pdf 
Damberg J-E, Peeker R. Urologi. Lund: Studentlitteratur; 2012.

Trängningsinkontinens – Trängningar, behandling

Om orsak till urinträngningar inte går att åtgärda är behandlingen symtomatisk. Samma metoder används vid trängningsinkontinens som vid trängningssyndrom utan läckage.

Blåsträning

Blåsträning är en behandling vid urinträngningar med eller utan läckage. Behandlingen kräver att patienten är motiverad och att hen själv kan ansvara för träningen samt för de mätningar och registreringar av urinmängderna som krävs.  Målet med behandlingen är att öka kontrollen över tömningsbehovet, minska tömningsfrekvensen samt öka blåsvolymen. Behandlingen bygger på att öka förståelsen för urinvägarnas funktion. Ett program för blåsträning bör innehålla:

  • Undervisning och information om urinvägarnas anatomi, fysiologi och patofysiologi
  • Schemalagda toalettbesök med succesiva förlängningar av intervallerna
  • Regelbunden coachning besök, stöd, uppmuntran och instruktioner är viktigt
  • Uppföljning

Innan blåsträning kan påbörjas måste residualurin mätas för att utesluta att blåstömningsproblem är orsak till urinträngningarna. Blåsträning bör kompletteras med bäckenbottenträning för optimalt resultat.
Urinmätningslistan som tagits fram under den basala utredningen är ett bra underlag vid denna träning och fungerar som utvärderingsinstrument. 

Referens
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Behandling av urininkontinens, en systematisk litteraturöversikt [internet]. Stockholm; 2000. (SBU-rapport 143). Hämtad från: www.sbu.se

Läkemedelsbehandling 

Antikolinergika. Läkemedel med antikolinerg effekt kan minska urinträngningar och läckage genom att hämma urinblåsans muskarina/kolinerga receptorerna som utlöser sammandragningar i blåsmuskeln.  Antikolinergika ger möjlighet till så väl minskad tömningsfrekvens som ökad blåskapacitet.
Läkemedel med antikolinerg effekt påverkar dock andra organ i kroppen med bieffekter såsom, muntorrhet, förstoppning, minskad ackommodationsförmåga, och hjärtklappning. Även kognitiv påverkan finns rapporterade bland äldre och sköra äldre.

Lokal östrogenbehandling. Östrogenreceptorer finns i såväl urinblåsan, urinröret, slidan samt i muskulatur och bindväv. Efter menopaus minskar östrogenhalten hos äldre kvinnor. Det kan medföra att slemhinnorna i underlivet och i urinröret blir tunnare och mer sköra. Studier har dock inte funnit att lokalbehandling av östrogen förebygger eller behandlar inkontinens. Däremot verkar lokalt administrerat östrogen ha positiv effekt på såväl recidiverande urinvägsinfektioner som sveda och irritation i urinvägarna och i slidan. 

Botox ®.  Botulinum toxin som injiceras i blåsmuskulaturen blockerar impulserna för sammandragning i urinblåsan. Patienter som läcker urin på grund av okontrollerbara sammandragningar i blåsans muskelvägg kan vara aktuella för behandlingen om annan behandling inte fungerat. För de flesta patienterna ges behandlingen i lokalbedövning på mottagning. Effekten är i regel mycket god och kvarstår i 6-9 månader, sedan kan behandling upprepas.
I vissa fall behövs självkateterisering (RIK). 

Referens
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre, en systematisk litteraturöversikt [internet]. Stockholm; 2013. (SBU-rapport 219). Hämtad från: www.sbu.se
Lüthje P, Brauner H, Ramos NL, Ovregaard A, Gläser R, Hirschberg AL, et al. Estrogen supports urothelial defense mechanisms. Sci Transl Med. 2013; 5(190):190.
Damberg J-E, Peeker R. Urologi. Lund: Studentlitteratur; 2012. 

Elektrostimulering

Elektrostimulering är en behandling som ges vid urinträngningar med eller utan läckage i syfte att aktivera reflexmekanismen som har en hämmande effekt på blåsan. Behandlingen initieras oftast på specialistkliniker och kan sedan utföras av patienten i hemmet. Behandlingen utvärderas efter 4-6 veckor. 

Referens
Läkemedelsverket. Urinträngningar och trängningsinkontinens – överaktiv blåsa. 2011; (22)2. www.lakemedelsverket.se

Undersökningar på specialistklinik

Urinflödesmätning ingår i en basal utredning av patienter med vattenkastningsbesvär. Undersökningen ger indikation om eventuell obstruktion och blåsfunktion på en grafisk kurva. Förutom den grafiska kurvan ger undersökningen även information om, kastad urinmängd, maxflöde och medelflöde. En normal flödeskurva startar snabbt och når ett maxflöde på > 15 ml/sek inom någon sekund. Vid maxflöde är < 10 ml/sek kan personen med en 95% säkerhet vara obstruerad.

Cystometri är en undersökning som kan påvisa olika blåsfunktionsstörningar. En uretrakateter med kanaler för både påfyllnad av NaCl samt mätning av blåstrycket används. Dessutom mäts buktrycket via en rektalkateter för att på så sätt erhålla detrusortrycket (buktryck minus blåstryck= detrusortryck). Under tiden urinblåsan fylls med NaCl registreras detrusortrycket såväl som patientens känsla av kissnödighet på en dataskärm vilket kan påvisa en överaktiv detrusor. Därefter under urintömningen (med katetern kvar i urinblåsan) registreras både maxflödet och detrusortrycket vilket kan visa om obstruktion föreligger. 

Cystoskopi är en av de vanligaste invasiva undersökningarna där slemhinnan i de nedre urinvägarna granskas med blotta ögat. Vanligtvis används ett flexibelt cystoskop med fiberoptik som förs in via urinröret upp till urinblåsan. Undersökaren kan under undersökningen observera förändringar och förträngningar i urinröret, obstruerande prostatalober och förändringar samt stenar i urinblåsan.

Urografi är en vanlig röntgen undersökning för diagnostik av njurarna och urinvägarna där anatomiska missbildningar och förändringar kan påvisas. Undersökningen har senare år fått en minskad användning då ultraljudsundersökning, CT och MRT nu används mer frekvent. 

DMSA skint, Mag-3 är en undersökning där njurarnas upptagnings- och utsöndringsförmåga av en isotop studeras. Med undersökningen kan såväl den vaskulära- och parenkymfunktionen som avflödesförhållandena på båda njurarna påvisas. 
Datortomografi av urinvägarna med eller utan kontrast.

Referens
Damberg J-E, Peeker R. Urologi. Lund: Studentlitteratur; 2012. 

Urinretention blåstömningssvårigheter

Urinretention innebär ofullständig blåstömning och konstateras med hjälp av mätning av residualurin. Urinretention kan medföra njurpåverkan, återkommande urinvägsinfektioner och täta tömningsbehov. En följd kan också vara övertänjning av urinblåsans muskulatur med bestående oförmåga att tömma blåsan. Utredning bör göras av läkare för att om möjligt behandla grundorsaken. 
Kateterbehandling kan behövas, både på kort och på lång sikt. Vid långtidsplanering bör noggrant ställningstagande göras med hänsyn till de symtom urinretentionen medför och de problem en kateterbehandling innebär.
I Vårdhandboken finns riktlinjer för bedömning och åtgärd vid risk för urinretention vid sjukhusvård.  

Referens
Blåsövervakning vid sjukhusvård [internet]. Vårdhandboken, Inera. 2015. Hämtad från:  www.Vårdhandboken.se

 

Urinstämma

Urinstämma innebär oförmåga att alls tömma urinblåsan. Tillståndet kan medföra njurpåverkan och övertänjning av urinblåsans muskulatur med bestående oförmåga att tömma blåsan. Orsak kan vara prostataförstoring, ärrbildning i urinröret, biverkan av läkemedel (exempelvis opiater), post operativ-komplikation, vaginal förlossning eller alkohol.

Kateteravlastning krävs, beroende på bakgrund kan en enstaka tömning av urinblåsan vara tillräcklig, i andra fall görs fortsatt utredning av läkare och ställningstagande till behandling av avflödeshinder.

Urinvägarnas anatomi och fysiologi vuxna

Njurarna är belägna på var sin sida i övre delen av ländryggen, bakom bukhinnan och vid  sidan om de lumbala kotkropparna. Hos en vuxen person är njurarna ca 6 x 12 centimeter och inbäddade i fettvävnad. Njuren täcks av en tunn kapsel och består av yttre bark respektive inre märg. Märgen innehåller ett flertal pyramider vars spetsar mynnar i njurpapillerna. I njurbarken finns de små nefronen som producerar urin och utgör njurens funktionella enhet. En njure består av ungefär en miljon nefron och i dessa bildas urin. Den färdiga urinen samlas först i njurbäckenet och transporteras sedan till urinledaren (uretären), för att ledas vidare till urinblåsan för tillfällig förvaring . 

Njurarnas huvuduppgifter är att filtrera blodet och se till att skadliga substanser och restprodukter såsom urea kan lämna kroppen via urinen. De är även viktiga för att reglera vätskebalansen och mängden elektrolyter i kroppen. Homeostasen i kroppen bibehålls genom att reglera urinutsöndring. En vuxen människa producerar ungefär en och en halv liter urin per dygn. Denna mängd varierar dock beroende på omständigheterna. Ökat vätskeintag ökar i allmänhet urinmängden, medan ökad respiration och svettning kan minska den. En del sjukdomar och läkemedel påverkar utsöndringen antingen direkt eller indirekt, såsom vätskedrivande medel (diuretika).

Uretärerna är hos en vuxen ca 25-30 cm långa och uppbyggda av längsgående och cirkulära muskelfibrer, innanför finns en veckad slemhinna bestående av övergångsepitel. Uretärerna ligger retroperitonealt och går i lilla bäckenet i en båge innan de mynnar nära botten i urinblåsan .

Urinblåsan ligger i främre delen av bäckenet och hålls på plats av ligament fästa vid bäckenbenet.  Urinblåsans funktion är att lagra urinen fram tills vi bestämt oss för att kissa. Urinblåsans vägg är uppbyggd av muskulatur som vilar när blåsan fylls på och som drar ihop sig vid miktion. Blåsvolymen är mycket varierande hos olika människor, men en normal max volym hos en vuxen person är vanligen 500-600 ml vilket vanligen minskar något i samband med åldrandet.  I urinblåsans botten mynnar de båda uretärerna och här finns också den inre mynningen av urinröret. Dessa tre öppningar bildar en triangel. Runt denna triangel finns ett skikt av glatt muskelatur som bidrar till att hålla urinledarna och urinrörets mynningar stängda när urinblåsan fylls .

Kvinnans urinrör är 4-5 cm långt och ligger inbäddat i främre vaginalväggen och mynnar mellan klitoris och vaginalöppningen. Urinröret ligger fäst vid symfysen med hjälp av de pubouretrala ligamenten. Den mediala tredjedelen av urinröret har en cirkulär tvärstrimmig muskulatur som bildar den externa uretrasfinktern. Tonus i sfinktern är den viktigaste faktorn för att upprätthålla urinkontinensen hos kvinnan. Av bäckenbottens muskler är M. Levator ani . av stor betydelse för kontinensen.

Mannens urinrör är s-format, ca 20 cm lång och mynnar längst ut på penis. Hos män är urinröret inte endast avsett för att transportera urinen utan är också den passage som sädesvätskan passerar genom under ejakulationen. Prostatakörteln är belägen vid urinrörets övre del, och producerar en del av det sekret som ingår i sädesvätskan. Nedanför prostatakörteln löper urinröret genom bäckenbottens tvärstrimmiga muskulatur. Bäckenbottenmuskulaturen är sammanflätad med uretrasfinktern och M. Levator ani. Urinrörets sista del kallas penila uretra som mynnar i toppen på glans.

Miktionsfysiologi

De nedre urinvägarna består av urinblåsa (Vesica urenaria) och urinrör (uretra). Urinblåsan består till stor del av en muskel (detrusor). Under normala förhållanden fungerar de som en synkroniserad enhet och har i huvudsak två uppgifter. För det första att fungera som en kontinent reservoar för urin och för det andra att med viljans hjälp och under lågt tryck tömma blåsan fullständigt. Under fyllnadsfasen bibehålls ett lågt tryck i urinblåsan samtidigt som trycket i uretra är högt. Behov till miktion brukar kännas vid en fyllnad av 300-500 ml hos vuxna individer, men kan en tid undertryckas tills individen själv finner det lämpligt att tömma blåsan.

Från urinblåsan går kontinuerligt afferenta signaler via ryggmärgen till PAG (periaqueductal gray) och PMC (pontina miktionscentrat) för att informera om blåsans fyllnad. Signalerna går vidare till prefrontala och frontala cortex där beslut sker om det är lämpligt att tömma blåsan. När beslut fattats och om det är lämpligt, skickas efferenta signaler via PMC till blåsan och miktionen kan starta när PAG tillåter. PAG godkänner och PMC samordnar miktionen det vill säga ser till att urinröret relaxerar och att urinblåsan kontraheras.

Lindström & Jiang, IKE, Linköpings universitet bearbetad av Glad Mattsson 2012

När miktionen startar upprätthålls ett ihållande tryck i urinblåsan och en avslappning i urinröret tills blåsan är tömd. Dessa funktioner förutsätter att den nervösa kontrollen från hjärnan via nervrötter i ryggmärgen och perifera nerver till urinblåsa och urinrörets muskler är intakta (5).

Det är i huvudsak tre nerver som antas styra blås och urinrör:

  • Nervus Hypogastricus, sympatisk nerv som antas ha en hämmande effekt på miktionen.
  • Nervus Pelvicus, parasympatisk nerv som svarar för blåstömning och den afferenta informationen.
  • Nervus Pudendalis, somatisk nerv (viljestyrd)

För kontinens fordras att trycket i urethra överstiger blåstrycket. Blåsans detrusormuskel består av glatta fibrer som slutar i blåshalsområdet där den inre sfinktern finns. Uretra består av både glatt och tvärstrimmig muskulatur. Uretras tvärstrimmiga muskulatur bildar den yttre sfinktern, men omgivande bäckenbottenmuskulatur är viktig för att motverka snabba tryckstegringar i bukhålan och därmed upprätthålla kontinens.

Den passiva kontinensen förutsätter god tonus i uretramuskulaturen, välfungerande ligamentmekanismer samt en väl vaskulariserad urethraslemhinna

Stora delar av den nervösa blåsfunktionen är fortfarande outforskade och mycket forskning pågår. Denna forskning tyder på att det finns flera centrala delar i hjärnan som är inblandade i miktionscykeln.

Referens

Henriksson O, Rasmusson M. Fysiologi med relevant anatomi, Lund: Studentlitteratur 2007.

Sand O, Sjaastad, Oystein V, Haug E. Människans fysiologi. Stockholm: Liber 2004.

Sonesson B, Sonesson G. Anatomi och Fysiologi. Tredje uppl. Sverige: Liber 2001  

Damber JE, Peeker R Urolog. Lund: Studentlitteratur 2012.

Griffiths D, Tadic SD. Bladder control, urgency, and urge incontinence: evidence from functional brain imaging. Neurourol Urodyn. 2008;27(6):466-74

Urinvägsinfektion

Urinvägsinfektion är bland de vanligaste infektionerna. Bland kvinnor beräknas en av tre haft urinvägsinfektion. Vanligast vid sexual debut och efter menopaus. Nästan hälften av kvinnorna får en ny infektion inom ett år. Hos män är urinvägsinfektion ovanligt före 50 års ålder men besvären ökar därefter på grund av olika blåstömningssvårigheter.

  • Som okomplicerade urinvägsinfektioner räknas, sporadiska cystiter hos kvinnor utan feber.
  • Komplicerade urinvägsinfektioner är, urinvägsinfektioner med terapisvikt. Recidiverande cystiter (2 infektioner inom 6 månader alt 3 infektioner på 12 månader)
  • Sporadiska cystiter bland män.
  • Recidiverande akuta pyelonefriter

Asymtomatisk bakteriologi (ABU) definieras som två urinodlingar med >105 CFU/ml med några dagars intervall hos symtomfri patient. Bakterierna som finns i urinen är inte patogena och orsakar därför ingen manifest infektion. ABU får inte förekomma utan behandling hos gravida, nyligen njurtransplanterade eller hos patienter som ska genomgå operation.

Referens

Svenska infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna[internet]. Rev 2013. Hämtad från:  http://www.infektion.net/sites/default/files/VP_UVI_131004.pdf

Sandberg T, Hansson S, Nyman J. Urinvägsinfektioner. Läkemedelsboken [internet]; Rev 2015. Hämtad från:  http://www.lakemedelsboken.se/kapitel/nefrologi-urologi/urinvagsinfektioner.html

 

 

Återkoppling till patient - teachback

Metod för kommunikation mellan patient och personal

Teach back - en metod vid kommunikation mellan vårdpersonal och patienter:
Metoden där du som behandlare undersöker vad patient vet om sin sjukdom och behandling. Hur patient eller anhörig uppfattat den muntliga eller skriftliga informationen som du gav om vad patienten behöver göra och vad den fortsatta behandlingen innebär. Åtgärden att förvissa sig om att en patient korrekt uppfattat sin behandling och dess risker är en av de tio bästa evidensbaserade åtgärderna för att generellt öka patientsäkerheten. Studier visar att 40 – 80 % av den medicinska informationen en patient tar emot glöms omedelbart, så även att patienten uppfattar närmare hälften av all information felaktigt.

Vad är Teachback?
-En metod för att säkra att du som vårdgivare ger begriplig information – inte en test av patienten.
-Be patienten eller den anhörige att med egna ord förklara vad de behöver göra eller känna till på ett omtänksamt sätt.
-Ett sätt att kontrollera förståelse och vid behov informera på ett mer förståeligt sätt och kontrollera förståelsen igen till dess att patient eller anhörig förstår den viktiga informationen.

Länk film: https://www.youtube.com/watch?v=O0h0-CZaCJ

Östrogenbehandling (lokal)

Östrogenreceptorer finns i såväl urinblåsan, urinröret, slidan samt i muskulatur och bindväv. Efter menopaus minskar östrogenhalten. Det kan medföra att slemhinnorna i underlivet och i urinröret blir tunnare och  skörare. Enskilda individer kan ha god effekt av lokal östrogenbehandling vid urininkontinens. 
Lokalt administrerat östrogen har effekt på såväl recidiverande urinvägsinfektioner som sveda och irritation i urinvägarna och i slidan.

Referens
Lüthje P, Brauner H, Ramos NL, Ovregaard A, Gläser R, Hirschberg AL, et al. Estrogen supports urothelial defense mechanisms. Sci Transl Med. 2013; 5(190):190.

Överaktiv blåsa

Överaktiv blåsa är ett begrepp som inbegriper frekventa vattenkastningar samt trängningar och/eller trängningsinkontinens utan organisk orsak.

Referens
Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence: 5th International Consultation on Incontinence [internet]. Plymouth; 2013. Hämtad från www.icud.info/PDFs/INCONTINENCE%202013.pdf

Överfyllnadsinkontinens

Överfyllnadsinkontinens beror på en överfylld urinblåsa som mist sin muskeltonus på grund av övertänjning och läcker vid överfyllnad.

Bakomliggande orsaker kan vara prostatahyperplasi, medicinbiverkan eller neurogena orsaker som exempelvis diskbråck eller diabetes

Referens 
Damberg J-E, Peeker R. Urologi. Lund: Studentlitteratur; 2012. 


Senast granskad 2017-04-11