Fördjupningar

Anatomiska bilder barn

Glöm inte titta barnet i stjärten. Bilderna visar exempel på normal pojke flicka och flicka med analektopi.

Anatomiska bilder barn 

Bajsskala för spädbarn

Mängden avföring bestäms i referens till den så kallade referensytan på en normal blöja. Av bilderna framgår det att det definitionerna är följande:

Smear/smetigt: Fläckvis förorening av referensytan. Förekommer oftast i samband med förstoppning.
Mindre än 25%: Liten mängd avföring utan någon kontakt med referensytans gränslinjer.
25-50%: Avföring som berör referensytans gränslinje/-linjer utan att ligga utanför ytan.
Mer än 50%: Avföring utanför gränslinjerna.



Gul: Normalt bajs. Färgen påverkas av vad barnet äter.
Brunt: Normalt bajs. Färgen och konsistensen påverkar av mat och nya bakterier.
Grönt: Vissa bakterier kan ge en ilsken grön färg. Om barnet får väldigt mycket mat i magen fort kan avföringen bli grön. Bebisar kan få grönt bajs när de får tänder.
Orange: n/a
Meconium Svart barnbeck: Första avföring som legat i tarmen under forstertiden.
Lerfärgad (avfärgad): I detta bajs fattas ämnet galla. Detta kan bero på stopp i gallvägarna eller i levern. Galla hjälper tarmen att suga upp fett. Utan galla åker fettet rakt igenom tarmen. Om avföringen är kittfärgad i flera dagar kontakta BVC eller sjukvården.


Mer information: Infant stool scale

Referens
NOOR BEKKALI, MD, SOFIE L. HAMERS, MSC, JOHANNES B. REITSMA, MD, PHD, LETTY VAN TOLEDO, MD, PHD, AND MARC A. BENNINGA, MD, PHD

Bakterier i urinen

Genom maten och dricksvattnet får vi i oss nitrat, ett ämne som finns naturligt i många födoämnen. Om det finns bakterier i urinen ombildar de genom en kemisk process nitrat till nitrit, som är ett annat liknande ämne. Ett utslag på u-nitrit på urinstickan tyder ofta på att man har en ökad mängd bakterier i urinen. Det finns några typer av bakterier som inte kan omvandla nitrat i födan till nitrit i urinen, vilket innebär att barnet kan ha en urinvägsinfektion som orsakas av dessa bakterier utan att urinstickan ger något utslag.

Multiresistenta bakterier och ESBL

Multiresistenta bakterier är bakterier med motståndskraft mot flera antibiotika och medför att vissa antibiotikaalternativ inte längre kan användas som behandling eller profylax.  

Esherichia coli och Klebsiella pneumoniae är bakterier som normalt påträffas i tarmen och ofta förekommer vid urinvägsinfektioner. Det är också exempel på gramnegativa bakterier och de som vanligast bildar ”Extended Spectrum Beta-Lactamase” (ESBL). ESBL är ett enzym som bryter ner de flesta antibiotika ur penicillingruppen men också de flesta Cefalosporinerna.

Spridningsvägarna för ESBL-bildande bakterier skiljer sig inte från spridningen av andra tarmbakterier. Det handlar främst om förorenade livsmedel och vårdkontakter. Vid bristande följsamhet till basala hygienrutiner kan förorenade händer och kläder föra smitta från en patient till nästa. Bakteriestammar som bär på ESBL är vanligare utomlands än i Sverige och det finns studier som visar att många svenska charterresenärer blir smittade av ESBL-bildande bakterier under resan utan att bli sjuka.

För att motverka den ökning av ESBL som sker i samhället har organisationen Samverkan mot antibiotikaresistens (STRAMA) tagit fram strategier. Dessa strategier går i korthet ut på en ökad följsamhet till basala hygienrutiner och en strikt antibiotikapolicy. 

Referens: Smittskyddsinstitutet och Smittskyddsläkarföreningen. 2011-06-09

Balanit

Pojkar kan ibland få en infektion under förhuden, så kallad balanit vilket kan misstänkas vid smärta i penis. Förhudsmynningen kan bli röd och svullen och det kan även droppa lite var ur penis. Åtgärda med att spola under förhuden med ljummet vatten med spruta utan spets. Om pojken är tillräckligt stor kan han alternativt själv, med svag stråle, spola med duschen på penis i samband med karbad. Det räcker oftast med att spola ett par gånger under en dag för att det skall bli bra igen. Balanit beror inte på dålig hygien.

Blåsan och själen

Det finns många felaktiga idéer om kopplingar mellan urinblåsan och själen. Med det här informationsbladet vill vi minska förvirringen kring de här frågorna.

Kissar man på sig av psykologiska skäl?

Tidigare trodde man att barn som kissade på sig (på dagen eller natten) gjorde det av psykologiska skäl – på grund av dålig uppfostran, svåra upplevelser eller själslig omognad. Vi vet nu att detta är fel. Inkontinens beror på kroppsliga faktorer, dessutom är det ofta ärftligt. Barn som kissar på sig har inte sämre föräldrar än andra, de gör det inte ”med flit” och det finns ingen tydlig koppling mellan inkontinens och tidiga upplevelser. Det har dessutom visat sig att psykoterapi och liknande behandlingsmetoder inte hjälper mot kissproblemen. De här idéerna har faktiskt gjort stor skada, genom att både barn och föräldrar har skuldbelagts.

Att däremot hävda att själsliga mekanismer inte alls har med saken att göra är att gå för långt åt andra hållet. Kropp och själ hänger ju ihop; vid nästan alla medicinska tillstånd spelar psykologiska faktorer en roll, och det gäller även vid urininkontinens. Många familjer har till exempel noterat att barn som periodvis kissar på sig kan komma in i en ”dålig period” i samband med att ett syskon föds eller något annat händer i familjen. Och barn som då och då
kissar i sängen brukar oftast ha ”torra nätter” när de sover borta.

Kissproblem hos barn med hyperaktivitet eller koncentrationssvårigheter

Barn med neuropsykiatriska problem, som ADHD, har sannolikt oftare än andra barn problem med urinblåsan eller tarmen. Riktigt varför det är så vet vi inte, men det har nog med nervsystemet att göra. Och har man svårt att fokusera och koncentrera sig på vad som händer runtomkring sig så är det inte konstigt att det blir svårare att hålla kontroll på det som händer inne i kroppen också. Det här påverkar dock knappast behandlingen: hyperaktiva/okoncentrerade
barn ska ha samma behandling för sina kissproblem som andra barn.

Psykologiska effekter av att kissa på sig

Att kissa på sig kan vara en stor börda att bära. Barn som kissar på sig på dagarna kan ha en ständig oro för att göra bort sig inför sina kamrater, och barn som kissar i sängen på nätterna vågar kanske inte åka med på klassläger eller sova över hos kamrater. De tror ofta att det är något ”fel” på dem, känner sig utpekade och kanske får höra att de är ”omogna”. Många tror också att de är ensamma om sitt problem och vågar inte ens berätta för sina närmaste vänner.
Att det här ibland leder till psykologisk stress är inte konstigt, och det är oftast kissproblemen som orsakar de själsliga besvären och inte tvärtom. Om ett barn lider av betydande psykologsk stress kan man förstås gärna ta upp detta med barnets läkare.

Hur ska man hantera det här?

Barn som kissar på sig och är besvärade av det ska få behandling mot detta. De flesta kan då bli torra, och då försvinner automatiskt mycket oro och dåligt självförtroende. I väntan på att barnet bli torrt är det viktigt att föräldrarna visar förståelse och förklarar för barnet att det inte är hans/hennes fel, att hjälp finns att få och att de inte är ensamma om sina besvär. Inte sällan är det till och med en god idé att barnet berättar för sina närmaste kamrater om sina problem, men det här måste förstås barnet och familjen avgöra själva. Det är också viktigt att ordna så att barnet ska kunna leva som andra barn: det är barnet självt och dess föräldrar som bestämmer hur barnet ska leva, inte kissblåsan!

Från Svenska Enuresakademien, Tryggve Nevéus, Hans Smedje och Bruno Hägglöf. (http://www.svenskaenures.se)

Blåsdysfunktion utredning

I de flesta fall behöver barn som söker hjälp för inkontinensproblem bara genomgå en non-invasiv basal utredning.

Basal utredning (BVC, primärvård eller motsvarande)

  1. Anamnes
  2. Kroppsundersökning (status) och urinprov
  3. Registrering av urin och läckage (i hemmiljö).

Små barn som oftast inte är blöjfria, ska utredas vid upprepade UVI och om föräldrar uppger att barnet har ont eller krystar vid miktion, har svag urinstråle eller att det rinner/droppar urin hela tiden.

Vidgad basal utredning (vanligen på barnmottagning eller motsvarande)

  1. Mätning av blåskapacitet, urinflöde och residualurin (med ultraljud)

Barn med blöja: 4-timmars observation av miktionsmönster

Om den basala utredningen signalerar allvarligare tillstånd i nervsystem eller urinvägar, alternativt om barnet inte svarar på adekvat och upprepad behandling bör utredningen kompletteras med utvidgad utredning.

Utvidgad utredning på specialistklinik

  1. Cystometri- och tryckflödesmätning
  2. Röntgen- och isotopundersökning
  3. Cystoskopi

Referens

Mattson S & Nevéus T (red), Sängvätning och annan inkontinens hos barn.
Studentlitteratur, Lund 2011

Blåsextrofi

Vid blåsextrofi förekommer alltid epispadi. Blåsextrofi innebär att nedre delen av bukväggen och bäckenringen inte är slutna och att urinblåsan ligger som en öppen platta. Hos pojkar ses en kort uppslagen penis där uretra ligger som en öppen platta på ovansidan. Blåsextrofin åtgärdas i nyföddhetsperioden genom att blåsan och ofta bäckenringen sluts kirurgiskt. Flickor med epispadi åtgärdas oftast i samma seans som blåsextrofin medan pojkar med epispadi ofta åtgärdas vid en andra operation i småbarnsåldern. Oftast krävs flera kirurgiska ingrepp för att dessa barn så småningom ska bli kontinenta.

Referenser
Mattsson S & Nevéus T (red), Sängvätning och annan inkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund 2011

Blåsträning barn

Syftet med blåsträning är att lära sig tolka signalerna till blåsan och att viljemässigt kunna kontrollera blåsan. Det innebär att kunna vara kontinent utan störande trängningar och att dessutom kunna tömma blåsan fullständigt.

Blåsträning innebär att tillsammans med barnet och föräldrarna schemalägga tidsintervallen mellan blåstömningarna (miktionerna) så att det passar in i barnets vardagliga rutiner och att samtidigt registrera antal miktioner, urinvolymer och läckage i barnets naturliga miljö. Det har stor betydelse för behandlingsresultatet att få barnet intresserat och deltagande i planeringen. Träningens syfte är inte att barnet ska lära sig att ”hålla sig” utan att gå och kissa i rätt tid och på rätt sätt. Barnet ska också kunna kissa av ren vilja när det är lämpligt utan att nödvändigtvis känna sig kissnödig. Ett viktigt budskap till barnet är det ska bli ”chef över sin busiga blåsa”.

För att nå ett bra behandlingsresultat är det viktigt att ha en helhetssyn när det gäller blåsans funktion. Barnens vardag utgör grunden. Det individualiserar budskapet och ökar barnets samarbetsvillighet.

Förklara vikten av regelbundna vanor när det gäller mat och sömn och hur dryck och toalettbesök hör ihop.

Förklara kroppens funktioner och berätta hur njurar, blåsa och tarm fungerar. Berätta om sambandet mellan förstoppning och blåsproblem på ett lättillgängligt och åldersanpassat sätt.

Använd gärna bilder eller dockor. En del barn har lättare att förstå bilder än att ta till sig muntlig information vice versa.

Om barnet är förstoppat ska det åtgärdas först.

Förklara och träna på skillnaden mellan avslappning kontra knip i bäckenbotten liksom rätt sittställning på toaletten.

Uppmuntra föräldrarna och gör dem delaktiga då det är en förutsättning att de orkar stötta barnet. Det är även viktigt att förstå barnets speciella behov på förskola och i skola. Inte minst den fysiska toalettmiljön som måste vara trevlig och lättillgänglig.

Positiv förstärkning, belöningar och återkommande uppföljning är avgörande för ett bra resultat.

För att barnets ska kunna ta till sig och förstå behandlingsresultatet ska utvärderingen göras med objektiva mått, till exempel genom att jämföra registreringar av miktioner och läckage före, under och efter behandling. Det underlättar även för behandlaren som behöver kunna bedöma behandlingseffekten och eventuellt korrigera blåsträningsschemat och ta ställning till om kompletterande behandling eller remittering till specialist behövs.

Framgångsfaktorer för blåsträning

  1. Kisschema
  2. Barnanpassad information
  3. Praktisk övning av sittställning, skillnad på knip och avslappning (ex: okokt eller kokt spagetti).
  4. Kontroll av barnets möjligheter att genomföra träningen i hem- och skolmiljö.

Tät uppföljning den första tiden med en kombination av telefon, e-mail och fysiska möten.

Bristolskala

Konsistens 1-2:     Matintolerans (t.ex. mjölk, vitt mjöl), långsam tarmmotorik, metaboliska sjukdomar, mega colon/rectum.
Konsistens 3-4-5:     Normalt
Konsistens 6-7:     Matintolerans (t.ex. mjölk, konstgjorda sockerarter, olika mjölsorter), fekalom, tarminfektion. inflammatorisk tarmsjukdom, status efter tarmresektion, motilitetsstörning.

Bäckenbottenträning

Bäckenbottenmuskulaturen har en viktig funktion i blåsans arbete. Den ska fungera som ett stöd när blåsan fylls på och dessutom snabbt och med kraft kontraheras vid trängning och när barnet brister ut i skratt. Dessutom ska bäckenbottenmuskulaturen kunna slappna av så att en miktion kan ske utan ansträngning.

Barn och ungdomar har sällan svagheter i bäckenbottenmuskulaturen. Därför behöver de inte träna den i vanlig mening, det vill säga för att öka styrkan i bäckenbotten. Däremot används bäckenbottenträning i syfte att lära barnet kroppskännedom och för att öka dess medvetenhet om sin bäckenbotten för att på så sätt kunna använda sig av den i vissa situationer.

Barn med detrusor-sfinkter dyskoordination, som innebär att barnet inte slappnar av i bäckenbottenmuskulaturen i samband med miktion, är vanligt. Dessa barn är hjälpta av att träna avslappningsövningar för att få en bättre blåstömningsteknik.

Barn med skrattinkontinens är en annan, inte så vanlig grupp som kan vara hjälpta av att bli medvetna om sin bäckenbotten för att snabbt kunna kontrahera den i samband med skratt.

Gör så här

Lär barnet var bäckenbottenmuskulaturen sitter. Använd olika övningar för att lära barnet att knipa kontra att slappna av.

Droppar urin hela tiden

När barnet droppar urin hela tiden handlar det om inkontinens orsakad av en neurogen skada eller urogenital missbildning som ektopisk uretär, epispadi och blåsextrofi. Det är ett tillstånd som kräver omedelbar utredning.

Ektopiskt mynnande uretär

Den ektopiska uretären utgår alltid från den övre delen av en dubbelnjure (njure med två njurbäcken och två uretärer).  Det övre njurbäckenets uretär mynnar ibland i vagina eller vulva så att urinen härifrån rinner ut fritt. Pojkar kan också ha ektopisk uretär men denna mynnar alltid ovanför sfinktern och orsakar därför inte inkontinens. Den typiska bilden av ektopiskt mynnande uretär är en flicka med normal blåsfunktion som kissar regelbundet men ändå alltid har en fuktig fläck i trosorna.

Referenser
Mattsson S & Nevéus T (red), Sängvätning och annan inkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund 2011

Enures allmänna råd

Här har vi samlat några tips och råd som hjälper barnet att få kontroll över urinblåsan och på så sätt öka antalet torra nätter för att på sikt slippa enuresen helt. Det är viktigt att alla barn med sängvätning får ta del av dessa råd och att barn över sex år får aktiv behandling.

Tips & råd

  • Berätta att ”Du inte är ensam om att kissa i sängen” och att sängvätning är övergående och någonting som försvinner hos de flesta
  • Berätta om vikten av att kissa regelbundet under dagen, även om barnet ibland inte är kissnödigt.
  • Det är bra med regelbundna rutiner. Barnet ska äta och dricka regelbundet under dagen.
  • Se till barnet dricker ordentligt på morgonen och under dagen. Minska drickandet på kvällen och innan läggdags.
  • Varva ner en stund innan läggdags.
  • Se till att barnet får tillräckligt med sömn på natten
  • Ta bort blöjan på natten.
  • Ha gärna en lampa tänd på natten så att ditt barn vågar gå upp och kissa.
  • Ge uppmuntran och positiv respons när det är torrt i sängen på morgonen.

Enures behandling

Behandla först eventuell förstoppning. De båda behandlingsalternativen, enuresalarm respektive farmakologisk behandling med desmopressin används i praktisk enuresbehandling omväxlande med varandra eller i kombination.

Desmopressinbehandling hjälper främst de barn som har nattlig polyuri som orsak till sin nattväta, medan ett enuresalarm kan hjälpa både barn med nattlig polyuri och dem med nattlig detrusoröveraktivitet. Det som dessutom avgör om alarm eller desmopressinbehandling ska ha effekt är familjens motivation till det ena eller andra och hur svårt det är för barnet att vakna. Rekommendation är att presentera de båda behandlingsalternativen för familjen och låta dem själva välja vad de vill börja med.

Alarmbehandling

Det här är en behandling som kräver aktiv medverkan från föräldrar, särskilt under de första veckorna. En förälder kan behöva sova i barnets rum och hjälpa till att väcka barnet då alarmet ljuder. Ta telefonkontakt efter 2-4 veckor för att följa upp hur det går. Alarmet behöver initialt användas i minst 6 veckor. Om antalet våta nätter reduceras med minst 50 % bör alarmbehandlingen fortsätta. Den kan avslutas när 14 torra nätter i följd registrerats. Om antalet torra nätter inte reducerats med minst 50 % under de första 6 veckorna, överväg att byta till desmopressin. Behandlingstiden är vanligen 8 -12 veckor.

Behandling med desmopressin

En lämplig initialdos är 120 µg sublingualt till natten. Dosen kan ökas upp till 240 µg om den lägre dosen inte är tillräckligt effektiv. Betona att barnet inte får dricka något timmen innan medicinintag samt 8 timmar efter (för att undvika hyponatremi).

Det är lämpligt att starta med en provförpackning. Om effekt inte uppnås efter ca 14 dagars behandling med full dos är det ingen idé att fortsätta med medicinen. Om den fungerar bra och familjen är nöjd kan behandlingen fortsätta under lång tid. Prova att minska dosen efter tre månaders behandling. Fungerar det kan dosen sedan successivt fasas ut.

Om behandlingen inte fungerar rekommenderas byte till alarm.

En del familjer väljer att bara ge medicinen inför ”viktiga nätter” i stället för kontinuerligt. Detta är förstås inte fel, så länge det är acceptabelt för barnet.

Barnet behöver stöd och uppmuntran!

Vid terapisvikt

Prova det andra alternativet.
Om mer än en miktion per natt, överväg kombinationsbehandling (alarm/desmopressin).
Remittera till specialist.

Referenser

Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Walle JV, Yeung CK, Djurhuus JC. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.

Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe JD, Sit FK, Lau J. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int. 2006 May;97(5):1069-73.3.

Nevéus T, Eggert P, Evans J, Macedo A, Rittig S, Tekgül S, Vande Walle J, Yeung CK, Robson L; International Children's Continence Society. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Urol. 2010 Feb;183(2):441-7.

Nevéus T. Nocturnal enuresis-theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol. 2011 Aug;26(8):1207-14. Epub 2011 Jan 26. Review.

Svenska Enuresakademien (SEA). Tillgänglig: http://www.svenskaenures.se/

Enures utredning

Innan behandling startar bör enurerens frekvens kartläggas genom att familjen antecknar antalet våta nätter under en två- till fyraveckorsperiod. Utifrån detta bedöms behandlingens effekt.

Huvudsyftet med en utredning vid enures är att ta upp en ordentlig anamnes för att utesluta en behandlingskrävande urologisk eller medicinsk bakomliggande orsak till sängvätningen som kräver ytterligare undersökningar, t ex vid misstänkt diabetes, njursjukdom, hjärtsjukdom. Vid utredningen vill man också fastställa att barnet har den motivation som krävs för behandling. Det vill säga att barnet själv upplever sängvätningen som ett problem.

Anamnes

Hereditet

Gå igenom tidigare behandlingsförsök

För blåsdagbok under några dagar med miktions- och läckagelista.

Uteslut daginkontines och blåsdysfunktion, det vill säga att barnet inte har:

  • Täta miktioner (>7 per dag)
  • Glesa miktioner (3 eller färre per dag)
  • Häftiga trängningar till miktion
  • Urinläckage dagtid

Somatisk undersökning

  • Rygg och neurologi. Titta på barnets rygg, ben, fötter för att utesluta hudförändringar i medellinjen, lumbosacralt respektive asymmetri i muskulaturen.
  • Inspektera yttre genitalia.
  • Kontrollera urinstatus med urinsticka.
  • Gör rektal palpation vid misstanke på obstipation.

Enures, vad, hur och varför

Definition:
Ofrivillig urinavgång under sömn hos ett barn över 5 års ålder.
Primär sängvätning - aldrig varit torr.
Sekundär sängvätning - varit torr > 6 mån.
Monosymtomatisk sängvätning - utan andra urinvägsproblem.
Non-monosymtomatisk sängvätning - Enures + misstänkt blåsdysfunktion dagtid (LUTS).

Etiologi
Enures är ofta ärftligt. Mer än hälften av barn med sängvätning har haft en eller två föräldrar med samma problem. Sängvätning kan ha många orsaker t ex, liten urinblåsa, överaktiv urinblåsa, nattlig polyurin, urinvägsinfektion mm.

Prevalens
Ca 20 % av 5 åringar och 10 % av barn som börjar skolan har enures.
Det är vanligare hos pojkar (3 av 5 barn är pojkar).  Någon procent har kvar det i vuxen ålder.

Patogenes
Orsaken till enures är inte helt klarlagd, men den uppenbara orsaken är att barnet inte vaknar när det behöver kissa. De flesta föräldrar har också noterat att deras barn sover mycket hårt och är svårväckt.

Detta innebär inte nödvändigtvis att barn med sängvätning har avvikande sömnmönster. Dessa barn har inga större skillnader i fördelningen av de olika sömnstadierna, jämfört med barn som inte kissar ner sig på natten. Däremot har barnet svårt att vakna upp.

Ökan urinproduktion på natten - nattlig polyurin  (normalt producerar njurarna mindre urin på natten än under dagen) eller nokturi medför enures om barnet inte vaknar vid miktionsbehov på natten.
(Konstantinos Kamperis MD PhD, Aarhus University Hospital, Skejby)

Därför kissar ett barn i sängen

  • Vaknar inte vid miktionsbehov.
  • Ökad urinproduktion nattetid -nattlig polyuri (normalt producerar njurarna mindre urin under natten än på dagen).
  • Överaktiv detrusor (blåsan har en tendens att vilja tömma sig vid små urinvolymer). Många av dessa barn har också en överaktiv detrusor dagtid med symtom som trängningar och trängningsinkontinens.

Därför ska enures behandlas?

Studier har visat att många barn med enures har dåligt självförtroende. Detta kan i sin tur ge psykologiska eller sociala problem vilket bland annat påverkar skolresultat.  Av denna anledning är det av största vikt att alla barn med sängvätning får allmänna råd och att barn över 6 år får aktiv behandling.

Med framgångsrik behandling normaliseras barnets självkänsla.

Går sängvätningen över?

I de flesta fall växer enuresen bort, men det kan dröja långt upp i skolåldern eller längre.

Referenser

Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Walle JV, Yeung CK, Djurhuus JC. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.

Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe JD, Sit FK, Lau J. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int. 2006 May;97(5):1069-73.3.

Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Factors related to the age of attainment of nocturnal bladder control: an 8-year longitudinal study. Pediatrics. 1986 Nov;78(5):884-90.4.

Järvelin MR, Vikeväinen-Tervonen L, Moilanen I, Huttunen NP. Enuresis in seven-year-old children. Acta Paediatr Scand. 1988 Jan;77(1):148-53.

Nevéus T, Eggert P, Evans J, Macedo A, Rittig S, Tekgül S, Vande Walle J, Yeung CK, Robson L; International Children's Continence Society. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Urol. 2010 Feb;183(2):441-7.

Nevéus T. Nocturnal enuresis-theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol. 2011 Aug;26(8):1207-14. Epub 2011 Jan 26. Review.

Svenska Enuresakademin (SEA). Tillgänglig: http://www. svenskaenures.se

Epispadi

Esispadi är en medfödd ovanlig missbildning hos pojkar. Vid epispadi mynnar urinröret på ovansidan av penis, som kan vara förkortad och deformerad. Dessutom är sfinkterfunktionen defekt. Flertalet pojkar får en förbättrad kontinens i samband med puberteten när bäckenbottenmuskulatur och prostata tillväxer.

Fimosis

Fimosis är en förträngning av förhuden som gör att den inte kan dras tillbaka över ollonet (småpojkar har normalt oftast trång förhud). Pojken har oftast inga symtom alls. Ibland förekommer symtom som att urinstrålen är tunn alternativt liknar en duschstril, att förhuden blir som en ballong vid miktion, men också recidiverande balaniter (se nedan).

Om pojken inte har några besvär kan eventuell behandling vänta till puberteten – de flesta löses spontant. Helst ska eventuell operation skjutas fram till puberteten, men om den trånga förhuden orsakar stora problem kan förhudsplastik eller cirkumcisio bli aktuell.

Efter 6 års ålder (undantagsvis under 6 år), om pojken har besvär med balaniter eller ballonering vid miktion, kan behandlingsförsök göras med Dermovatsalva® tillsammans med försiktiga retraktionsförsök (efter 1-2 veckor brukar det gå lättare). Behandlingstid 1-8 veckor. Vid försök att dra tillbaka en trång förhud kan det göra ont och det bästa är om pojken själv sköter detta.

Referenser
Mattsson S & Nevéus T (red), Sängvätning och annan inkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund 2011

Funktionell urininkontinens hos barn

Inkontinens bör uppdelas i urinläckage som beror på organiska respektive funktionella orsaker, så kallad blåsdysfunktion. De organiska orsakerna kan vara strukturella, anatomiska, förändringar eller neurologiska störningar. Nattinkontinens benämns enures. Barn med monosymtomatisk enures och barn, oftast flickor, med genuin skrattinkontinens har en normal miktion, men som oväntat startar utan viljemässig kontroll.

Förekomsten av daginkontinens och enures i olika åldrar

 5 år7 år10 årTonåringVuxen
Dag inkontinens10-15 %5-10 %3-8 %2-5 %1-3 %
Enures (sängvätning)10-15 %5-10 %3-7 %1-4 %0,5-2 %

Nevéus T & Sillén U, Acta Physiologica, 2012

Vad menas med funktionell inkontinens?

Ett neurologiskt friskt barn med inkontinens och påvisad störning i blåsfunktionen anses ha en idiopatisk blåsdysfunktion (idiopatisk innebär en sjukdom vars orsaker ännu är okända) men där orsakerna anses var av funktionell karaktär (t ex felinlärning, sen mognad av de system som styr blåsan etc). De flesta barn med daginkontinens har en överaktiv blåsa så kallad trängningsinkontinens.

Dysfunktionell miktion

Överaktiv blåsa hos barn är ibland kombinerad med dyskoordinerad sfinkter, dvs sfinktern relaxeras inte på ett normalt sätt under miktionen utan motarbetar blåstömningen. Miktionen blir då ofullständig med kvarstående urin (residualurin) i blåsan. Detta kan orsakas av att barnet försöker uppskjuta miktionen så länge som möjligt (t. ex smutsiga skoltoaletter, intensiv lek eller spel etc.) och använder sig av diverse knep för att dämpa signalerna från blåsan (gleskissning med knipmanövrer).

Övertänjd blåsa - gleskissare

När barnet inte upplever att det är kissnödigt och/eller omedvetet har förträngt signalerna från blåsan, finns det risk att utveckla dysfunktionell miktion. Det innebär att sfinktern i urinröret inte öppnas på ett normalt sätt vilket leder till att blåstömningen ofta blir ofullständig. Blåsan blir gradvis mer uttänjd vilket försvagar både upplevelsen av kissnödighet och blåsmuskelns kontraktionsförmåga. Det medför glesare och glesare miktioner med sämre och sämre blåstömning.

Påverkad livskvalitet

Att läcka urin utgör ingen stor hälsorisk vad gäller njurarna även om urinvägsinfektioner är betydligt vanligare bland dessa barn jämfört med barn utan läckageproblem. Den största risken är utanförskap, dåligt självförtroende och dåliga skolresultat, dvs risk för psykosocial ohälsa. När barnen erbjuds effektiv inkontinensbehandling försvinner skillnaderna i livskvalitet (även skolresultat) vid jämförelsen med jämnåriga kamrater.

Referenser

Mattsson S & Nevéus T (red), Sängvätning och annan inkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund 2011

Nevéus T, Sillén U. Lower urinary tract function in childhood; normal development and common functional disturbances. Acta Physiol (Oxf). 2012 Oct 22.

Gladh G, Eldh M, Mattsson S. Quality of life in neurological healthy children with urinary incontinence Acta Paediatr. 2006 95:1648 – 52

Hägglöf B, Andrén O, Bergström E, Marklund L, Wendelius M. Self-esteem before and after treatment in children with nocturnal enuresis and urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1997;183:79-82

Förstoppning

Hos de flesta barn beror förstoppning inte på någon bakomliggande sjukdom. Ett felaktigt beteende i samband med tarmtömningssignaler är den vanligaste orsaken till problemet. Det är dessa barn med så kallad funktionell förstoppning som detta dokument handlar om. De barn som har en sjukdomsorsakad förstoppning ska remitteras vidare till specialistklinik.

Hur vanligt är förstoppning hos barn?

Förstoppning är en vanlig åkomma och drabbar ca 3 % av barnen i västvärlden enligt Tabbers (2011) och mellan 0,7-29,6 % enligt Nurko et al (2011).

Orsaker till förstoppning hos barn

Det finns många anledningar till att barn utvecklar förstoppning och avföringsinkontinens. Orsaken är inte helt känd. Att barnet går och håller sig är troligen den vanligaste orsaken till förstoppning hos barn över ett år. Detta är ofta en följd av tidigare stora, hårda och smärtsamma tarmtömningar. Av barnen som har problem med avföringsläckage beror cirka 80 % på förstoppning.  

Förstoppning utan någon bakomliggande organisk sjukdom kallas för funktionell och utgör ca 95 % av alla förstoppningar. Det innebär att resterande ca 5 % av barnen med förstoppning har en bakomliggande sjukdom som orsakar besvären.

Exempel på andra orsaker till förstoppning:

Medfödda missbildningar:
Anorektala missbildningar, ryggmärgsbråck, Hirschprungs sjukdom.

Förvärvade:
Fissurer i anus efter stora och hårda avföringar. Infektioner. Allergi. Megarectum kan utvecklas om barnet håller sig och det då samlas stora mängder avföring i tarmen.

Psykologiska:
Stress och rädsla för att bajsa på grund av mobbing i skolan, sexuella övergrepp eller misshandel kan förekomma. Äldre barn som har förstoppning kan förneka att de ens är bajsnödiga.

95 % Funktionella orsaker
  • Brist på toaletträning.
  • Pott/toafobi.
  • Undvikande av andra toaletter än hemmets.
  • Rädsla för att bajsa pga smärta vid tömning.
  • Ges inte utrymme för lugna toalettbesök.
  • Kostens kan påverka negativt.
5 %Medfödda missbildningar
  • Hirschprungs sjukdom
  • Analatresi
  • Analstenos
  • Sacrala teratom
  • Intestinal neuronal dysplasi
  • Intestinal pseudo-obstruktion
  • Lipom
Neurologiska
  • Ryggmärgsbråck
  • Fjättrad ryggmärg
  • Spinal tumör
  • Spinala trauman
  • Förvärvade hjärnskador
 
NeuropsykiatriskaADHD, Aspergers eller Autism
Psykogena/psykiatriska
  • Anorexi eller otillräckligt matintag
  • Depression
Metabola/endokrina
  • Hypothyrodism
  • Diabetes mellitus
  • Hypercalcemi
  • Hypokalemi
  • Vitamin-D intoxikation
Andra orsakerMediciner: Opioider, antikolinergika eller antidepressiva
  • Sexuella övergrepp
  • Mobbning
  • Misshandel
Födoämnesintolerans & allergi: Celiaki eller mjölkprotein
Cystisk Fibros
Kost: Lågt fiberintag, malnutrition eller dehydrering
Fysiologiska orsaker:
  • Dyskoordination i bäckenbotten
  • Nedsatt känsel rektalt och/eller analt
  • Långsam tarmmotorik
  • Extern och intern sfinkterdysfunktion
Motilitetstörningar:
  • Idiopatisk megacolon
  • Långsam tarmmotorik
  • IBS
  Tidigare sjukdomar och operationer i buken:
  • Adherenser
  • Ileus
  • Invaginationer

Förstoppningens effekt på tarmen

Barn som går och håller sig länge och inte bajsar kan lagra bajs i sista delen av tjocktarmen. Detta gör att bajset blir hårdare, större och därmed svårare att bajsa ut. En del barn har en utvidgad sista del av tarmen (rektum), så kallad megarektum. Den vida tarmen gör att barnet lättare samlar på sig bajset utan att känna att det är dags att bajsa. Den stora mängden bajs gör också att det lättare uppstår avföringsinkontinens. Barnet känner inte att det står bajs i rektum och drar då inte ihop den yttre sfinktern och bäckenbottenmusklerna för att motverka att bajset läcker ut.

Definition av förstoppning

Det finns olika definitioner på vad förstoppning hos barn är. Nedan är två exempel på sådana:

Enligt Rom III-kriterierna för funktionell förstoppning hos barn:

  • Aktivt uppskjutande av tarmtömningen (retentive posturing).
  • Avföringsinkontinens en gång per vecka.
  • Smärtsamma defekationer.
  • Palpabel avföring i ändtarmen.
  • Mycket stora tarmtömningar (med risk att orsaka stopp i toaletten).
  • Färre än tre tarmtömningar per vecka.

Barn upp till 4 år skall ha två eller fler av dessa symtom i en månad. Barn över 4 år skall ha två eller flera symtom av dessa symtom två månader.

Enligt PACCT-kriterierna för funktionell förstoppning hos barn:

Förekomst av två eller flera av följande karakteristika under de senaste åtta veckorna:

  • Mindre än 3 tarmtömningar per vecka
  • Mer än en episod av avföringsinkontinens i veckan
  • Stora avföringsmängder vid buk- eller rektalpalpation
  • Så stora tarmtömningar att toaletten täpps till
  • Trängningsmotverkande kroppshållning eller beteende
  • Smärtsamma tarmtömningar

Många andra symtom kan vara förstoppning;

  • Tarmtömningssvårigheter från spädbarn och upp till större barn. Skrikighet/kolik på små barn. Buksmärtor i alla åldrar.
  • Dålig viktuppgång, dålig aptit eller matvägran.
  • Feber och/eller kräkningar.
  • Analfissurer, prolapser, blödningar från anus och smärta analt.
  • Huvudvärk, trötthet, hängig och håglös.
  • Urinläckage eller urinretention.
  • Gångrubbningar
  • Beteendestörningar och anorexi

Förstoppning hos spädbarn

Även hos spädbarn under året är den funktionella förstoppningen vanligast. Förstoppning i denna ålder kan uppstå då barnet börjar med smakportioner. Mjölkproteinallergi och glutenintolerans uppstår då man utsätts för livsmedel innehållande dessa vilket kan visa sig som förstoppning.

Barn som inte vill bajsa

Ett barn som har ont när det bajsar undviker detta och håller emot. Vid behandling av förstoppning är det därför viktigt att bajset blir mjukt så att barnet inte upplever obehag när det bajsar. Att ha mjukgörande behandling i tillräcklig dos är viktigt. Smärtlindring lokalt i rumpan kan också användas i början innan bajset blivit mjuk och för att påskynda läkning av eventuella sprickor.

Förstoppning hos förskolebarn och äldre

Nedan följer en redogörelse för olika problem i förskola och skolan för barnen som kan inverka negativt i en behandling av förstoppning.

Sen blöjavvänjning

Barn som har blöja för länge har lättare att få förstoppning.

Effektiva blöjor

Dagens blöjor är för bra att absorbera vätska. Det gör att barnen inte känner obehag att gå med en blöja med kiss eller bajs i.

Stress i barnens vardag

Vuxna har kanske inte tid att träna barnen att gå på toaletten eller pottan.

Det är roligare att leka

Barn som går på förskolan eller skolan gör så mycket annat som är roligare än att gå på toaletten. Det gör att barnen lätt prioriterar bort toalettbesöken vilket kan resultera i problem med exempelvis förstoppning och avföringsläckage.

Äckliga och lyhörda toaletter

För att vilja gå på toaletten är det viktigt med fräscha och trygga toaletter. Toaletter som inte städas så ofta och där det skräpas ner undviks. Viktigt att toaletten också ligger avskilt utan att det samlas andra elever utanför som kan störa. Många är också rädda för att det ska höras ut från toaletten att det plumsar eller skvalar vilket kan upplevas som pinsamt. Toaletten ska också ha ett bra lås som inte går att öppna utifrån.

Barnet får inte gå på toaletten när det behöver på lektion

En del elever upplever att de inte får gå på toaletten på lektionen då läraren upplever att lektionen störs av för mycket spring. Många lärare tycker att eleverna ska sköta toalettbesöken på rasterna medan eleverna hellre går på lektionen då det är lugnare utanför toaletten.

Barnet kan inte torka sig

Ett barn som inte lärt sig torka sig efter det har bajsat kan undvika att gå på toaletten i skolan eller förskola på grund av det inte vet vem som ska hjälpa till att torka.

Barnet känner inte behovet av att bajsa

En del barn har lärt sig att ignorera blåsans och tarmens signaler så effektivt att det inte känner något behov av att gå på toaletten. Det behövs då regelbundna besök under dagen som är förutbestämda. En stor hjälp är då om personalen på förskolan eller skolan kan hjälpa till att påminna eller ta barnet till toaletten på bestämda tider.

Förstoppning utredning

Utredningen av förstoppning syftar till att utesluta organiska orsaker. I de flesta fall räcker det med en grundlig anamnes och status för att fastställa diagnosen förstoppning.

Anamnes

Anamnes bör innehålla frågor om hur ofta barnet bajsar, bajsets storlek och konsistens, smärta vid tarmtömning och om det förekommer avföringsläckage. Det är också viktigt att gå igenom om det finns andra symtom som urinvägsproblem, viktnedgång, muskelsvaghet och psykologiska- och beteendeavvikelser hos barnet.

Status

En utförlig status bör innehålla bukpalpation för att se om det finns mycket gaser eller avföring i buken. Inspektion av barnets stjärt för att titta efter anus position, kladdig avföring runt anus, dermatit eller eksem, fissurer och hemorrojder. Ärr, rodnader och blåmärken kan förekomma av sexuella övergrepp. Tecken på sakrala ryggmärgsdefekter som sned krena ani, svullnader, hårtofsar, pigmentfläckar eller hemangiom bör också tittas efter. Vid rektal palpation får man reda på känsel i analområdet, sfinktertonus och om det står avföring i rektum samt dess konsistens.

Utredning

Utredning med provtagning är oftast inte nödvändigt på i övrigt friska barn. Vanligast är annars att blodprover för bestämning av glutenantikroppar och thyroideafunktionen kontrolleras. Många provar en mjölkfri diet. Röntgenundersökningar har ett begränsat värde vid utredning av förstoppning. Skulle barnet visa symtom på misstänkt organisk orsak eller inte svarar på behandlingen utvidgas utredningen ytterligare.

Hypospadi

Hypospadi är den vanligaste missbildningen av urinröret och innebär att urinröret inte mynnar på ollonet spets utan en bit ner på ollonet eller penisskaftets undersida. Uretramynningen kan vara trång (meatusstenos) och behöver ibland åtgärdas kirurgiskt med en så kallad meatotomi. Hypospadi ger i allmänhet inte inkontinens och åtgärdas helst under barnets andra levnadsår.

Meatusstenos

Meatusstenos är en förträngning av urinrörets mynning. I medfödd form ses detta vid hypospadi, men kan också förekomma efter omskärelse (cirkumcision). När förhuden avlägsnas blottas den ömtåliga slemhinnan i urinrörets mynning och det kan medföra att det blir en ärrbildning och meatus blir trång. Åtgärden innebär att den trånga mynningen öppnas operativt med ett litet snitt. Det ökade motståndet i urinröret kan ha orsakat en tillväxt av detrusormuskulaturen och till följd av det en blåsdysfunktion. För att åtgärda blåsdysfunktionen krävs ofta uroterapeutisk behandling och uppföljning under uppväxttiden.

Referenser
Mattsson S & Nevéus T (red), Sängvätning och annan inkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund 2011

Neurologiskt orsakad inkontinens

Den vanligaste medfödda orsaken till neurologiskt orsakad inkontinens hos barn är ryggmärgsbråck. Men även andra ryggmärgsmissbildningar kan ge inkontinens. Bland förvärvade tillstånd kan nämnas cerebral pares, tumörer, trauma eller infektioner som drabbar hjärnan eller ryggmärgen.

Normal utveckling av blåskontrollen hos barn

Små barn som ännu inte har en viljemässig kontroll tömmer blåsan helt, men inte alltid. Inte så sällan kissar det lilla barnet dyskoordinerat (bristande samverkan mellan blåsa och urinrör) med ofullständig tömning, vilket innebär att resturin inte är ovanligt i den gruppen. Både dyskoordinationen och resturinen försvinner normalt med åldern (2-3 års ålder) och är sällsynt då barnet börjar få viljemässig kontroll av blåsan. Ju tidigare barnet lär sig att kontrollera sin blåsa desto bättre tömmer barnet blåsan vilket bland annat gör att risken för urinvägsinfektion kan antas minska.

Normal utveckling av blåskontrollen hos barn

SpädbarnEj viljestyrd tömning
12 månBörjar bli medveten
1 – 1,5 årPottan intressant
3 – 4 årFlertalet torra för urin och avföring
4 årKan starta miktionen trots att blåsan inte är full och klarar av toabesök i enskildhet
5 – 6 år80% torra, kan starta och avbryta miktionen viljemässigt
6 – 7 år85 – 90% kontinenta dag och natt

Normal utveckling av blåskontrollen

ÅlderKissar antalKissad max volym mlBlåsan tömsMiktion i samband med sömnAvbrutna miktionerViljemässig kontroll
Nyfödd20/dygn15 – 77ofullständigtvaknar oftastvanligt 
År 12-3 ggr/4 tim dagtid23 – 166flertalet tömmer tomtsällansällanbörjar bli medveten
År 2 27 – 165    
År 3 23 – 300    
År 4 34 – 289tomt aldrigCa 80 %
År 54-7ggr/dygn39 – 270tomtCa 10 %aldrignästan alla
År 7 120 – 500tomtCa 5 %aldrig 

Gladh G, Persson D, Mattsson S, Lindström S. 2000. Voiding pattern in healthy newborns. Neurourol Urodyn. 19:177-84 Jansson UB, Hanson M, Sillén U, Hellström AL. 2005. J Urol.174(1):289-93 Mattsson S. 1994. Voiding frequency, volumes and intervals in healthy schoolchildren. Scand J Urol Nephrol. 28:1-11

Friska skolbarns miktionsmönster

  • Kissar 3 – 7 ggr/dag
  • Kissar vanligen den största volymen på morgonen
  • Mindre volymer under dagen
  • Tätare senare under dagen
  • Går upp ibland på natten

Friska spädbarns (0-3 år) miktionsmönster

  • Blåskapaciteten ökar 23 – 123 ml (md; 7 ml prenat.)
  • Resturin vanligt hos nyfödda ovanligt hos 3-åringar
  • Dubbelmiktioner vanligt hos nyfödda men inte efter 2 år
  • Miktion under sömn förekommer hos nyfödda men sällan efter 1,5 år

Skrattinkontinens

Genuin skrattinkontinens är ovanligt men hos några barn och ungdomar under och strax efter puberteten, mest flickor, kan ett skrattanfall utlösa miktionsreflexen. Det innebär att barnet ”kissar på sig” vilket betyder att blåsan på några sekunder tömmer sig helt och kläderna blir genomblöta. Skrattinkontinens kan sannolikt inte förklaras varken som problem med blåsan eller själen, men kan kanske betraktas som en ”felkoppling” i hjärnan där hjärnbarkscentrum som normalt ger blåsan den medvetna ordern att tömma sig fallerar. Skrattinkontinens kan alltså vara en irreguljär central reflex. Sanningen är att ingen vet men skrattinkontinens ska inte förväxlas med inkontinens hos barn med överaktiv detrusor, vilka kan kissa på sig när som helst när koncentrationen brister till exempel vid ett skrattanfall. Det finns barn med genuin skrattinkontinens som visar sig ha en överaktiv blåsa då de undersöks närmare.

Behandling av skrattinkontinens

Behandling av skrattinkontinens kan bestå av regelbundna miktioner för att behandla eventuell överaktiv blåsa. En överfylld blåsa utgör dessutom en onödig risk vid ett hastigt påkommet skrattanfall. Ett sätt att angripa plötsliga trängningar är att försöka hindra blåskontraktionen att utlösas fullt ut. Ett av barnen ofta prövat och effektivt sätt att hämma kraftiga trängningar är att försöka trycka på de nerver som kan inhibera en blåskontraktion t.ex genom att knipa runt penis eller pressa upp handen eller hälen i vulva. Vid fotknölarna finns inhibiterande nerver som kan aktiveras vid tå-hälrörelser (barnet steppar). Knipträning och inhiberingsövning kan behöva tränas för att ta till vid akut påkommande trängningar men någon evidens för lämplig behandling vid genuin skrattinkontinens finns ännu inte. Läkemedelsbehandling med blåshämmande läkemedel (antikollinergika), vanligen en tillfällig dos inför speciella tillfällen, kan hjälpa en del barn. I vissa fall kan ges behandling med metylfenidat (Concerta® etc)

Referenser

Mattsson S & Nevéus T (red), Sängvätning och annan inkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund 2011

Richardson I, Palmer LS. Successful treatment for giggle incontinence with biofeedback. J Urol. 2009 Oct;182(4 Suppl):2062-6. Epub 2009 Aug 20.

Smärta i genitalia

En vanlig orsak till smärta i urinvägarna, ofta smärtor vid miktion tillsammans med täta miktioner, är bakterier i urinvägarna. Om det svider när barnet kissar beror det också vanligen på bakterier i urinvägarna eller på att barnet går med blöta kläder och huden blir irriterad.

Vid pyelonefrit hos spädbarn är nedsatt allmäntillstånd och hög feber de dominerande symtomen medan lite äldre barn kan ange smärta men inte riktigt var det gör ont. Vanligtvis säger barnet ”ont i magen” men kan också ange ensidig eller dubbelsidig flanksmärta (över njurarna).

Uretrit (infektion i urinröret) förkommer oftast hos flickor. Symtom med makroskopisk hämaturi orsakad av stafylokocker är vanligt (stafylokocker är oftast hudbakterier, kan vara svårt att avgöra vid positiv urinodling om det är en förorening eller inte). 

Uretritsymtom hos pojkar kan förekomma och ett objektivt symtom kan vara att det kommer lite blod mot slutet av miktionen så kallad terminal hematuri.

Förskolebarn med återkommande intermittenta smärtor i buk regionen kan orsakas av hydronefros.

Pojkar som anger smärtor i perineum eller perianalt före, under och efter miktion kan vara orsakad av sfinkterkramp och/eller blåsdysfunktion. Även flickor kan ha ont i samband med starka trängningar.

Både flickor och pojkar kan ange smärtor, oftast nattliga, orsakat av sammandragningar/kramper i perineum/perianalt kallad Proctalgia fugax. Orsak okänd men avklingar så småningom. Viktigt utesluta andra orsaker till smärtan.

Molande värk i perineum/blåsan hos pojkar i tidig pubertet kan orsakas av prostatit

Om barnet anger ospecifik smärta i genitalt utan andra symtom ska sexuellt övergrepp uteslutas.

OBS! Vulvovaginala symtom kan orsakas av allergi och blöjeksem.

Smärta perianalt alternativt vaginalt (det senare ofta med flytningar) kan orsakas av främmande kropp.

Andra orsaker till smärta perianalt är springmask eller hudåkommor orsakad av streptokocker (stjärtfluss), Lichen ruber (blå pergament), fissurer men också proktit, perianal abscess etc.

Skrotal smärta

Akut påkommande smärta och svullnad i scrotum som kräver akuta insatser hos pojkar kan vara:

  • Ljumskbråck (kan ibland orsaka smärta men långt ifrån alltid).
  • Hydrocele med eller utan ljumskbråck
  • Epididymit (ofta med samtidig hög feber)
  • Testistorsion (stark smärta ibland även med feber)
  • Torkverad (torsion) stjälkad hydatid (embryonal rest). Ovanligare men förekommer.

Stjärtfluss

Stjärtfluss orsakas av streptokocker grupp A som också ger halsfluss men även rosfeber (erysipelas) och svinkoppor (impetigo). En vanlig feldiagnos är svamp i underlivet.

Symtom hos flickor kan vara flytningar från vagina. Symtom från ändtarmsöppning med sveda, klåda, huden kan blöda och spricka runt anus. Detta kan orsaka smärta vid tarmtömning

Pojkar kan få en långdragen förhudsinflammation även om man spolar och gör rent.(snoppfluss).

Stjärtfluss ger sällan feber.

Stjärtfluss förekommer mest hos barn i förskolan och lågstadiet.

Diagnos ställer man med samma snabbtest som man normalt använder i halsen.

Behandlingen är som vid vanlig halsfluss dvs antibiotika i 10 dagar.

Vid recidiv kan det bero på ny smitta från någon familjemedlem eller att antibiotikan inte har effekt. Då byter man till ett annat antibiotika.

Synekier

Synekier är tunna sammansväxningar mellan blygdläpparna som oftast inte ger några symtom alls. Ibland kan sveda och irritation i genitalia uppstå. Inspektion krävs.

Synekier förekommer hos för övrigt helt friska flickor och uppstår genom att det bildas en tunn hinna mellan flickans inre blygdläppar som gör att dessa fogas samman och mer eller mindre kan täcka urinrörsmynningen.

Ge lugnande besked till föräldrar. Synekier försvinner av sig själv när flickan blir större, oftast vid 7-8 års ålder. Avvakta oftast men inspektera regelbundet. Om föräldrarna är oroliga kan synekierna lösas med östrogensalva. Smörj med salvan ett par gånger om dagen ca 1-2 veckor tills synekierna är upplösta.

Toalettrutiner

Hur ofta ska barn kissa?

Normalt kissar barn mellan 4-8 ggr/dag vilket innebär ca var 3:e till var 4:e timme. Barnet ska kissa första gången strax efter uppvaknandet och sista gången strax innan sänggåendet. Det är inte onormalt att ibland behöva gå upp och kissa på natten.

Om barnet kissar färre gånger än 4 gånger är risken att blåsan töms ofullständigt pga av överfyllnad/uttänjning av blåsan. Det innebär att det finns urin kvar i blåsan vilket ökar risken för urinvägsinfektion.

Hur ska barnet sitta på toaletten?

Friska barn tömmer sin blåsa lika bra vid sittande som vid ståendes kissning. Om barnet har svårt att tömma blåsan rekommenderas däremot att barnet sitter och kissar vilket gäller både för pojkar och flickor. Detta gör att barnet slappnar av lättare i bäckenbotten och det är lättare att kunna sitta en lite längre stund på toaletten än vid stående.

Så här ser en bra sittställning ut

  1. Dra ner byxorna ordentligt. Nedanför knäna och helst så att man ser strumporna.
  2. En låg pall under fötterna ger stöd till barn som inte når ner och kan stödja sig mot golvet.
  3. Se till att barnet sitter stadigt på toalettstolen.
  4. En framåtlutad position med armbågarna på knäna är oftast bekvämast.
  5. Låt barnet sitta med benen lite isär.

Detta innebär att barnet sitter avslappnat och att blåsan kan tömma sig som bäst.

Hur länge ska barnet sitta på toaletten?

Vid problem med att tömma blåsan är det bra att låta barnet sitta en stund på toaletten. Vill barnet inte sitta kvar kan en förälder sitta med och bjuda på roligt tidsfördriv som att läsa eller sjunga . Äldre barn kan sitta själva med en stol framför som stöd och en bok eller tidning att titta i. Det kan vara en fördel att i början ha ett belöningssystem så att barnet uppmuntras att sitta tiden ut. Att ställa en klocka eller äggur på larm kan vara bra för att få en känsla för hur länge man ska sitta.

Hur kan barnets tömning av blåsan bli så bra som möjligt?

Om barnet har problem att tömma blåsan helt ökar möjligheterna till en komplett blåstömning genom att dubbelkissa. Detta förutsätter att barnet kissar avslappnat enligt ovan beskrivet. När barnet känner sig klar efter några minuter ställer han/hon sig upp och joggar/går på stället i ca 10-15 sekunder. Efter detta sätter sig barnet igen och försöker nu kissa ut det som eventuellt finns kvar i blåsan utan att krysta.

Kan man träna barnet att kissa bättre?

Ja, det går bra! Barn som kissar på sig eller får springa orimligt ofta på toaletten kan ha nytta av att träna blåskontroll. Träningen går till så att barnet regelbundet ska starta och kissa utan att vara kissnödig. Detta sker dagtid, oftast med ett intervall på ca 2 timmar men ibland tätare. Då barnet tränar på att starta och kissa stärker man barnets kontroll av blåsan. Barnet lär sig att bestämma över blåsan, att i lugn och ro kunna gå till toaletten för att kissa på barnets villkor istället för tvärtom. Träningen upplevs ibland ansträngande för familjen. Då kan det vara bra att skjuta upp träningen till ett senare tillfälle då familjen har bättre möjlighet att medverka. Förskola och skola kan ha svårt att följa ett så strikt schema, men med någon typ av påminnelse av t ex skolsyster, lärare, klocka, mobil eller liknande, kan barnet stödjas på ett bra sätt.

Toaletträning

Några olika metoder för toaletträning

Det finns i huvudsak tre beskrivna toaletträningsmetoder för barn. Så kallad ”barnorienterad träning” eller varianter med liknande inriktning är det som oftast används i Sverige. I originalversionen föreslås toaletträning från 1,5 – 2 års ålder (1). Barnets egen motivation och mognad poängteras. Träningen ska vara kravlös och individuellt anpassad till det specifika barnets personlighet. Barnhälsovårdens råd bygger fram för allt på denna metod.

Intensiv strukturerad beteendeträning (ISBT) bygger på beteendeanalys och tyngdpunkten ligger på att steg för steg lära in/träna självständighet kring toalettfärdigheter (2). ISBT har används framför allt i studier och vid toaletträning som berör barn med utvecklingsstörning med bra resultat. I en nyligen presenterad rapport om toaletträning för barn med utvecklingsstörning framgår att många barn med svårare utvecklingsstörning har blivit socialt torra med ISBT. Den mer barnorienterade toaletträningen som används till normalutvecklade barn kan tillämpas också för barn med lindrig utvecklingsstörning (3).

Slutligen en metod som har används i mycket liten omfattning i Västeuropa kallad ”föräldraorienterad tidig toaletträning” som poängterar mor-barn kommunikation. Om barnet lyckas får det mycket beröm. Vid misslyckande visas ingen reaktion alls. Modern börjar träna barnet att bli torrt redan vid 2-3 veckors ålder (4). Denna metod fungerar väl och har utvecklats i Afrika – en annan kultur och där blöjor inte finns som alternativ. 

När ska man börja?

Barn börjar redan mellan 1 till 1,5 år bli medvetna om sin blåsa (2, 3). I en studie från 2010 med tidig anpassad träning var de flesta barnen blöjfria under dagtid vid 9 månaders ålder (5). Vid vilken ålder ett normalutvecklat barn förväntas bli ”blöjfritt”, eller när barn viljemässigt kontrollerar blåsa och tarm har varierat över tid. En svensk longitudinell studie från 2005 visar att barn idag i genomsnitt blir dagtorra vid 3,5 års ålder och nattorra vid 4 årsålder (6).

En longitudinell svensk studie från 1970-talet visade att barn vanligen blev torra dagtid vid 2,2 års ålder och på natten vid 2,3 års ålder (7). På tre decennier har genomsnittsåldern således stigit med mer än ett år. I sammanhanget diskuteras att dagens blöjor är för ”bra”, att dagens föräldrar är mer stressade, att båda föräldrarna förvärvsarbetar, att mormor och farmor förvärvsarbetar och kan inte ge samma stöd som tidigare generation.

Det har också framkommit att föräldrar känner sig lite osäkra och att stödet från barnavården upplevs otillräckligt (6). Barnhälsovårdens sjuksköterskor har samtal kring ”potträning” där barnets mognad poängteras, oftast när barnet nått en ålder av 2,5 – 3 år. Utifrån ett historiskt perspektiv och aktuell forskning/utveckling kan tyckas att råd om toaletträning borde tas upp tidigare, kanske redan vid 1 års ålder, vilket rekommenderas inom uroterapin (8).

Flera studier har uppmärksammat att det finns ett samband mellan barn som blivit sent torra och urinvägsinfektioner och/eller blåsstörningar (9, 10, 11). Vad som är ”hönan” eller ”ägget” är inte känt, men en utveckling har skett från att det vid tidig ålder getts mycket strikta råd kring potträning till att det idag tas upp betydligt senare med mer ”konturlösa” råd som föräldrar kan ha svårt att uppfatta.

Referenser

  1. Brazelton TB. A child-oriented approach to toilet training.Pediatrics.1962; 29(1):121-8.
  1. Azrin NH, Foxx RM. A rapid method of toilet training the institutionalized retarded. J Appl Behav Anal. 1971:4:89-99.
  1. Ahlberg K, Donlau M, Ekstam B, Glad Mattsson G, Mannberg J, Mattsson S, Michalek E, Tibbelin G, Åhsgren I. 2009. Evidensbaserad habilitering: Inkontinens vid utvecklingsstörning. Tillgänglig: www.habiliteringschefer.se
  1. DeVries MW, de Vries MR. 1977. Cultural relativity of toilet training readiness: A perspective from East Africa. Pediatrics. 60: 170-7.
  1. Duong TH, Jansson UB, Holmdahl G, Sillén U, Hellstrom AL. Development of bladder control in the first year of life in children who are potty trained early. J Pediatr Urol. 2010 Oct;6(5):501-5.
  1. Jansson UB, Hanson M, Sillén U, Hellström AL. Voiding patterns and aquisition of bladder control from birth to age 6 years – a longitudinal study. J Urol. 2005;174(1):289-93.
  1. Klackenberg G. 1971. A prospective longitudinal study of children. Data on psychic health and development up to 8 years of age. Acta Pediatr Scand, Suppl.224:1-239
  1. Hellström AL, Lindehall B. 2006. Uroterapi. Studentlitteratur, Lund
  1. Hellström AL. Influence of potty training habits on dysfunctional bladder in children. Lancet. 2000 Nov 25;356(9244):1787.
  1. Bakker E, Wyndaele JJ. Changes in the toilet training of children during the last 60 years: the cause of an increase in lower urinary tract dysfunction? BJU Int. 2000 Aug;86(3):248-52.
  1. Joinson C, Heron J, Von Gontard A, Butler U, Emond A, Golding J. A prospective study of age at initiation of toilet training and subsequent daytime bladder control in school-age children. J Dev Behav Pediatr. 2009 Oct;30(5):385-93.

Uretrastriktur

Uretrastriktur påträffas praktiskt taget bara hos pojkar och är en förträngning i urinröret. Den uppstår på grund av skada eller inflammatoriska sjukdomar i urinröret. Skadan kan ha uppkommit efter ett kraftigt slag mot grenen av t ex cykelstången. Uretrastrikturer är svårbehandlade och kräver ofta upprepade kirurgiska ingrepp. Uretrastriktur kan ibland behandlas med intermittent kateterisering (dvs att dagligen eller vid några tillfällen i veckan föra in en så grov kateter som möjligt).

Uretravalvel

Uretravalvel är ett medfött slemhinneveck i bakre delen av urinröret hos pojkar som vanligtvis upptäcks i samband med en urinvägsinfektion alternativt vid utredning av prenatalt upptäckt hydronefros. Valveln kan avlägsnas utan något större ingrepp.

Valveln kan ge upphov till inkontinens då den utgör ett hinder i urinröret som försvårar kissningen, men också på grund av att blåsans funktion störs av att kissa mot ett motstånd under hela fosterlivet tills det upptäcks. Inkontinensproblem kan finnas kvar även efter det att valveln avlägsnats.

Det tar tid innan blåsmuskeln hinner vänja sig vid att det behövs mindre kraft för att få ut urinen genom ett urinrör utan hinder. En blåsa som rymmer stora volymer (uttänjd blåsa) med blåstömningsproblem förekommer också. Även pojkar som tidigt upptäckts ha en valvel med uttalad obstruktion i urinröret, vilket lett till allvarlig blåsmuskelskada, har god prognos vad gäller inkontinens och de allra flesta är torra till skolstart. För de flesta barn födda med valvel krävs uppföljning av uroterapeutisk expertis, muskelslappande läkemedel, RIK och i sällsynta fall kirurgi.

Uretrovaginal reflux (Extra uretral inkontinens)

Urininkontinens via annan väg än uretra förekommer ibland hos barn. Den vanligaste orsaken är läckage från vagina hos prepubertala flickor direkt efter en miktion (uretro-vaginal reflux). En annan orsak kan vara läckage från en missbildning där en extra uretärer mynnar utanför blåsan och urinröret med ständigt droppande av urin (ektopisk uretär).

Yngre skolflickor besväras ibland av att urinen rinner in i vagina när de kissar, så kallad uretrovaginal reflux. Förklaringen är dels att vagina kan ha en något annorlunda vinkel före puberteten och också att hymen bidrar till att urinen blir kvar i vagina. När flickan reser sig upp efter miktion och börjar röra på sig läcker urinen ut. Vanliga symtom förutom mindre läckage omedelbart efter miktion är genital irritation, sveda och förekomst av ospecifika bakteriestammar i urinprov vilka medför risk att utveckla urinvägsinfektioner. Inkontinens som orsakas av uretrovaginal reflux försvinner spontant, om inte förr så efter sexualdebuten. 

Det är ändå angeläget att vara uppmärksam på detta dels för att undvika onödig oro liksom onödig utredning, dels eftersom tillståndet oftast kan botas helt med enkla åtgärder.

Informera om orsaken och instruera flickan att sitta med benen isär under miktionen och att efteråt torka noggrant genom att trycka toalettpappret upp mot perineum (mellangården) så att urinen i vagina pressas ut. Att luta överkroppen framåt så mycket som möjligt gör att urinstrålen blir mer nedåtriktad och minskar risken för att urinen rinner in i vagina. Genom att skaka på stjärten innan toalettstolen lämnas ökar chansen att de sista dropparna rinner ut.

Referenser

Linshaw MA. Controversies in childhoodurinary tract infections. World J Uro 1999;17(6):383-395

Mattsson S and Gladh G. Urethro-vaginal reflux – A common cause of daytime ”incontinence” in girls. Pediatrics, 2003: 111(1):136-3

Bernasconi M, Borsari A, Garzoni L, Siegenthaler G, Bianchetti MG, Rizzi M. Vaginal voiding: a common cause of daytime urinary leakage in girls. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2009 Dec;22(6):34

Urinprovtagning

Mittstråleprov

Informera föräldrarna om att de ska använda ett rent kärl och att urinen helst bör vara morgonurin, alternativt att urinen har fått varit i urinblåsan så länge som möjligt. Låt barnet sitta på toaletten och kissa. Urinprovet ska tas som ett mittstråleprov, för att undvika att få med hudbakterier i urinprovet. Det innebär att lite urin först kissas ut i toalettstolen och därefter tas provet. Undvik att få med efterdropp där det också kan finnas mycket hudbakterier Om urinprovet ska skickas för odling bör provet förvaras i kylskåp till det lämnas. Använd kylväska vid längre transporter.

På remissen anges blåstiden om den är mindre än 4 timmar.

Bra tillförlitlighet. Kan, med lite tålamod, användas även på blöjbarn.

Blåspunktion

Görs på barn under 1 år och med krav på snabbt insatt behandling. Huden ca 2-5 cm ovanför symfysen bedövas med Emla plåster. Därefter punkteras urinblåsan genom huden med en tunn kanyl och urinen sugs upp i en spruta.

All bakterieväxt är patologisk. Högst tillförlitlighet

Kateterprov

Kateterprov kan behövas vid krav på snabbt insatt behandling eller efter misslyckad blåspunktion. Urinprovet tas via tappningskateter som förs upp i urinblåsan.

All bakterieväxt är patologisk. Hög tillförlitlighet.

Urinvägarnas anatomi och fysiologi barn

Njurarna är belägna på var sin sida i övre delen av ländryggen, bakom bukhinnan och vid  sidan om de lumbala kotkropparna. Hos en vuxen person är njurarna ca 6 x 12 centimeter och inbäddade i fettvävnad. Njuren täcks av en tunn kapsel och består av yttre bark respektive inre märg. Märgen innehåller ett flertal pyramider vars spetsar mynnar i njurpapillerna. I njurbarken finns de små nefronen som producerar urin och utgör njurens funktionella enhet. En njure består av ungefär en miljon nefron och i dessa bildas urin. Den färdiga urinen samlas först i njurbäckenet och transporteras sedan till urinledaren (uretären), för att ledas vidare till urinblåsan för tillfällig förvaring (1). 

Njurarnas huvuduppgifter är att filtrera blodet och se till att skadliga substanser och restprodukter såsom urea kan lämna kroppen via urinen. De är även viktiga för att reglera vätskebalansen och mängden elektrolyter i kroppen. Homeostasen i kroppen bibehålls genom att reglera urinutsöndring. En vuxen människa producerar ungefär en och en halv liter urin per dygn. Denna mängd varierar dock beroende på omständigheterna. Ökat vätskeintag ökar i allmänhet urinmängden, medan ökad respiration och svettning kan minska den. En del läkemedel påverkar utsöndringen antingen direkt eller indirekt, såsom vätskedrivande medel (diuretika)(2).

Uretärerna är hos en vuxen ca 25-30 cm långa och uppbyggda av längsgående och cirkulära muskelfibrer, innanför finns en veckad slemhinna bestående av övergångsepitel. Uretärerna ligger retroperitonealt och går i lilla bäckenet i en båge innan de mynnar nära botten i urinblåsan (3).

Urinblåsan ligger i främre delen av bäckenet och hålls på plats av ligament fästa vid bäckenbenet.  Urinblåsans funktion är att lagra urinen fram tills vi bestämt oss för att kissa. Urinblåsans vägg är uppbyggd av muskulatur som vilar när blåsan fylls på och som drar ihop sig vid miktion. Blåsvolymen är mycket varierande hos olika människor, men en normal max volym hos en vuxen person är vanligen 500-600 ml vilket vanligen minskar något i samband med åldrandet.  I urinblåsans botten mynnar de båda uretärerna och här finns också den inre mynningen av urinröret. Dessa tre öppningar bildar en triangel. Runt denna triangel finns ett skikt av glatt muskelatur som bidrar till att hålla urinledarna och urinrörets mynningar stängda när urinblåsan fylls (1).

Kvinnans urinrör är 4-5 cm långt och ligger inbäddat i främre vaginalväggen och mynnar mellan klitoris och vaginalöppningen. Urinröret ligger fäst vid symfysen med hjälp av de pubouretrala ligamenten. Den mediala tredjedelen av urinröret har en cirkulär tvärstrimmig muskulatur som bildar den externa uretrasfinktern. Tonus i sfinktern är den viktigaste faktorn för att upprätthålla urinkontinensen hos kvinnan. Av bäckenbottens muskler är M. Levator ani . av stor betydelse för kontinensen (4)

Mannens urinrör är s-format, ca 20 cm lång och mynnar längst ut på penis. Hos män är urinröret inte endast avsett för att transportera urinen utan är också den passage som sädesvätskan passerar genom under ejakulationen. Prostatakörteln är belägen vid urinrörets övre del, och producerar en del av det sekret som ingår i sädesvätskan. Nedanför prostatakörteln löper urinröret genom bäckenbottens tvärstrimmiga muskulatur. Bäckenbottenmuskulaturen är sammanflätad med uretrasfinktern och M. Levator ani. Urinrörets sista del kallas penila uretra som mynnar i toppen på glans. (4)

Miktionsfysiologi

De nedre urinvägarna består av urinblåsa (detrusor) och urinrör (uretra). Under normala förhållanden fungerar de som en synkroniserad enhet och har i huvudsak två uppgifter. För det första att fungera som en kontinent reservoar för urin och för det andra att med viljans hjälp och under lågt tryck tömma blåsan fullständigt. Under fyllnadsfasen bibehålls ett lågt tryck i urinblåsan samtidigt som trycket i uretra är högt. Behov till miktion brukar kännas vid en fyllnad av 300-500 ml hos vuxna individer, men kan en tid undertryckas tills individen själv finner det lämpligt att tömma blåsan.

Från urinblåsan går kontinuerligt afferenta signaler via ryggmärgen till PAG (periaqueductal gray) och PMC (pontina miktionscentrat) för att informera om blåsans fyllnad. Signalerna går vidare till prefrontala och frontala cortex där beslut sker om det är lämpligt att tömma blåsan. När beslut fattats och om det är lämpligt, skickas efferenta signaler via PMC till blåsan och miktionen kan starta när PAG tillåter. PAG godkänner och PMC samordnar miktionen det vill säga ser till att urinröret relaxerar och att urinblåsan kontraheras.

Lindström & Jiang, IKE, Linköpings universitet
bearbetad av Glad Mattsson 2012

När miktionen startar upprätthålls ett ihållande tryck i urinblåsan och en avslappning i urinröret tills blåsan är tömd. Dessa funktioner förutsätter att den nervösa kontrollen från hjärnan via nervrötter i ryggmärgen och perifera nerver till urinblåsa och urinrörets muskler är intakta (5).

Det är i huvudsak tre nerver som antas styra blås och urinrör:

  • Nervus Hypogastricus, sympatisk nerv som antas ha en hämmande effekt på miktionen.
  • Nervus Pelvicus, parasympatisk nerv som svarar för blåstömning och den afferenta informationen.
  • Nervus Pudendalis, somatisk nerv (viljestyrd)

För kontinens fordras att trycket i urethra överstiger blåstrycket. Blåsans detrusormuskel består av glatta fibrer som slutar i blåshalsområdet där den inre sfinktern finns. Uretra består av både glatt och tvärstrimmig muskulatur. Uretras tvärstrimmiga muskulatur bildar den yttre sfinktern, men omgivande bäckenbottenmuskulatur är viktig för att motverka snabba tryckstegringar i bukhålan och därmed upprätthålla kontinens.

Den passiva kontinensen förutsätter god tonus i uretramuskulaturen, välfungerande ligamentmekanismer samt en väl vaskulariserad urethraslemhinna.

Stora delar av den nervösa blåsfunktionen är fortfarande outforskade och mycket forskning pågår. Denna forskning tyder på att det finns flera centrala delar i hjärnan som är inblandade i miktionscykeln.

Urinvägarnas anatomi och fysiologi hos barn

Njurarna startar urinproduktionen i fostervecka 14 då också blåsan börjar tömma sig ut i fostervätskan. Genom ultraljudsundersökningar under graviditeten har man funnit att fostrets miktioner sker omkring 30 gånger per dygn men att blåsan vanligtvis inte töms fullständigt (6).

Urinblåsan rymmer vid födelsen i genomsnitt 30 ml och därefter sker det en tillväxt på ca 30 ml per år. Vid 12-14 års ålder har blåsan uppnått en vuxen persons blåskapacitet. Barnets blåsa och urinrör är uppbyggt på samma sätt som hos en vuxen med undantag för pojkens prostata och yttre urinrör kan båda könens nedre urinvägar det vill säga blåsa med urinrör och sfinktrar beskrivas på samma sätt. Under barnets första år är bäckenet grunt och urinblåsan har därför ett högre läge upp mot bukhålan. När urinblåsan fylls buktar den upp i bukhålan.  Blåsan är en muskelsäck som vid sammandragning garanterar fullständig blåstömning, förutsatt att sfinkterapparaten öppnar sig på normalt sätt (6,7).

Under första levnadsåret sker miktionerna i genomsnitt en gång per timme. Blåstömningen är ofta fullständig men töms inte ut förrän efter andra eller tredje miktionen som sker inom några minuter, så kallade avbrutna miktioner. Detta talar för ett bristande samarbete mellan blåsmuskulatur och sfinkter (dyskoordination) och att det inte är färdigutvecklat hos det späda barnet. Trots dessa reflexmässiga blåstömningar är det viktigt att poängtera att det friska spädbarnet kissar i portioner och att det tömmer blåsan helt några gånger per dygn. Det sovande spädbarnet varknar också till när det ska kissa (7).

Under andra levnadsåret sker en mognadsprocess av den centrala blåskontrollen. Barnet blir medvetet om att det ska kissa eller har kissat. Tiden mellan att barnet blir medvetet om att det behöver kissa till att miktionen skett är emellertid i början kort, men successivt förlängs latenstiden från det att barnet ger signal om att vilja kissa till dess att kissning sker. Barnet blir alltmer medvetet om att blåsan behöver tömmas och vid 2-3 års ålder börjar barnet kunna kontrollera sin sfinkterapparat med viljan (7).

En av de viktigaste uppgifterna för blåsans kontrollsystem är att dämpa blåsmuskulaturen och hålla denna avslappnad tills blåsans ägare ger tillstånd till blåstömning. Detta är en mognadssak och vid tre års ålder är ca 80 % av friska barn torra både vad gäller urin och avföring (7).

Vid 6 års ålder är 85-90 % av barnen torra både dag och natt. Vid denna ålder kan barnet både avbryta samt starta en miktion trots att blåsan inte känns alldeles full (7).

Referenser

  1. Henriksson O, Rasmusson M. Fysiologi med relevant anatomi, Lund: Studentlitteratur 2007.
  2. Sand O, Sjaastad, Oystein V, Haug E. Människans fysiologi. Stockholm: Liber 2004 ss. 478-481
  3. Sonesson B, Sonesson G. Anatomi och Fysiologi. Tredje uppl. Sverige: Liber 2001 ss. 200-226
  4. Damber JE, Peeker R Urolog. Lund: Studentlitteratur 2006 ss 19-52 
  5. Griffiths D, Tadic SD. Bladder control, urgency, and urge incontinence: evidence from functional brain imaging. Neurourol Urodyn. 2008;27(6):466-74.
  6. Anna Lena Hellström, Birgitta Lindehall (2006) Uroterapi. Lund: Studentlitteratur ss. 20-42
  7. Sven Mattsson, Tryggve Nevéus (2011) Sängvätning och annan inkontinens hos barn. Andra uppl. Lund: Studentlitteratur ss. 19-39

Senast granskad 2013-08-27